Выворот матки (inversio uteri)

Среди осложнений последового и послеродового периода нельзя не упомянуть о вывороте матки, с которым акушеру-гинекологу, правда в очень редких случаях, приходится встречаться (рис. 120). Поданным нашего института, один выворот приходится на 450 000 родов; по данным родильного дома имени Снегирева в Ленинграде, один выворот приходится на 300000 родов.


Рис. 120. Полный выворот матки (по Панкову).
1 — фаллопиева труба; 2 — ампулярная часть фаллопиевой трубы; 3 — яичник.

Отмечаются вывороты «острые» и «застарелые» с давностью от 6 дней (Kehrer), 4 месяцев (Grossmann) и до 20 лет (Шуварский).



Механизм возникновения выворота. Выворот матки влечет за собой изменение положения и формы ее, при котором внутренняя поверхность становится наружной, а наружная — внутренней. Выворот возникает непосредственно после родов или несколько позднее; в очень редких случаях выворот происходит вне беременности. Прежде всего все случаи выворота считали насильственными, т. е. следствием неумелого и грубого применения того или иного лечебного пособия (потягивание за пуповину, метод Креде, что особенно опасно в случаях плотного соединения плаценты с маткой). Фактором, способствующим этому, является и расположение плаценты в дне матки, что несравненно чаще наблюдается у первородящих. У многородящих плацента обыкновенно расположена по передней или задней стенке матки, в результате чего выворот встречается реже. Однако Beckman (1894) считал, что самопроизвольные вывороты встречаются чаще насильственных.

Выворот возникает только при наличии соответствующих условий, которые при нормально функционирующей матке обычно отсутствуют. Одним из таких условий, по всей вероятности, является изменение функциональных свойств матки, а именно потеря ею тонуса, так называемая атония матки. В основе возникновения атонии матки лежит неполноценность тканей последней в структурно-морфологическом отношении. Кроме того, одновременно с этим, безусловно, расстраиваются правильные иннервационные отношения симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, направляющих и регулирующих работу шейки и нижнего отдела матки. В подобных случаях выворот легко возникает под влиянием самых разнообразных факторов при повышении внутрибрюшного давления. Это так называемый самопроизвольный выворот матки.

Вывороту матки способствуют аномалии расположения и прикрепления плаценты, которая, опускаясь в нижний отдел матки, в силу своей тяжести увлекает за собой и соединенную с ней часть верхнего отдела матки. Как только эта вдавленная часть матки достигает внутреннего зева, начинается сокращение кольцевых мышечных волокон нижнего сегмента матки вследствие механического раздражения, под влиянием которого вытянутая часть матки либо проталкивается дальше, либо возвращается обратно. Отсюда не удивительно, что те или иные манипуляции с маткой (например, прием Креде) или с последом (потягивание за пуповину) способствуют возникновению выворота. Гораздо реже выворот вызывается опухолями, исходящими из стенок матки, будь то фиброматозные узлы, саркома и пр.



В развитии выворота различают несколько этапов. Вначале происходит только выпячивание дна матки, которое не доходит до наружного зева. Затем выпячивание (подобно пальцу вывернутой перчатки) может увеличиваться так, что тело матки располагается впереди наружного зева, и, наконец, наступает выхождение матки уже за пределы влагалищной трубки — так называемое выпадение вывернутой матки.

Выворот редко бывает настолько полным, чтобы в него была вовлечена нижняя часть шеечного канала. Обыкновенно кольцо зева и самая нижняя часть шеечного канала на несколько миллиметров высоты сохраняются даже при полном вывороте и лишь тогда участвуют в нем, когда снизу сильно тянут тело матки.

В углубление, возникшее на месте прежней выпуклости тела матки, так называемую «воронку выворота», втягиваются фаллопиевы трубы, круглые и широкие маточные связки. Яичники и кишечные петли находятся в воронке только в острых случаях, обычно же они находятся вне воронки выворота.

Часто на вывернутой поверхности матки имеется неотделившийся послед.

По времени возникновения различают: 1) острый, внезапно наступивший выворот; 2) хронический, постепенно образующийся выворот.

По патогенезу: 1) вывороты у родильниц, имевших нормальную беременность; 2) вывороты онкогенетические (при подслизистой фибромиоме).

Кроме того, различают 1) самопроизвольный выворот и 2) насильственный выворот, происшедший в результате неумелого и грубого акушерского вмешательства.

Клиническая картина внезапно наступившего острого выворота проявляется весьма угрожающими симптомами: острые боли, коллапс (частый пульс, бледное лицо, обморок, холодный пот) и кровотечение. Острая боль возникает вследствие раздражения брюшины и натяжения связок матки вследствие изменения топографического положения органов. Явления шока развиваются на почве резкой травмы брюшины, связанной, может быть, с быстрым падением внутрибрюшинного давления.

Немалое значение в развитии клинической картины имеет раздражение симпатической нервной системы.

Вывернутая матка представляется в виде опухоли ярко-красного цвета, находящейся вне половой щели или во влагалище. При рассмотрении опухоли можно обнаружить на ней отверстия маточных труб. В свежих случаях выворота дно опухоли при вправлении рукой легко вдавливается внутрь. Как уже выше отмечалось, плацента либо находится в полной связи с маточной стенкой, либо в частичной; в последнем случае может произойти сильное кровотечение из открытых плацентарных сосудов. Кровотечение поддерживается существующим венозным застоем вследствие затрудненного оттока венозной крови из-за образовавшейся воронки выворота. В некоторых случаях кровотечение бывает довольно значительным.

Предсказание весьма серьезно; возможность самопроизвольного вправления выворота довольно сомнительна, хотя на это и имеются указания в литературе. Смертность, по литературным данным, колеблется от 6 до 20%.