Недостаточность митрального клапана в изолированной форме, по данным Б. А. Черногубова (1952), встречается у 3,6% больных пороками сердца.
Однако митральная недостаточность чаще комбинируется со стенозом левого венозного устья или с пороками аортального клапана. Недостаточность клапана возникает в результате разрушения его створок и неполного их смыкания, рубцового укорочения сухожильных нитей и расширения клапанного кольца. Это приводит к возникновению возвратной волны крови (регургитации), к увеличенному кровенаполнению левого предсердия, его расширению, а затем к переполнению и расширению левого желудочка. В дальнейшем развивается застой в легких и перенапряжение правого желудочка (рис. 1). Чрезмерная дилатация левого желудочка приводит к уменьшению систолического объема и нарушению кровообращения, характерному для левожелудочковой недостаточности.
Рис. 1. Патогенез недостаточности митрального клапана (схема по Я. Гриневецки и др.).
1 — недостаточность митрального клапана; 2 — дилатация и умеренная гипертрофия левого желудочка; 3 — дилатация и гипертрофия левого предсердия; 4 — гипертрофия миокарда правого желудочка в поздней стадии развития порока.
До появления признаков нарушения кровообращения у больных недомогание не отмечается.
К объективным признакам недостаточности митрального клапана относятся: а) увеличение сердца влево и вправо; б) систолический шум над верхушкой (различной интенсивности); в) ослабление первого тона над верхушкой сердца; г) акцент второго тона над легочной артерией. Пульс и артериальное давление в начале заболевания остаются нормальными. Наиболее типичной для недостаточности митрального клапана является следующая рентгенологическая картина. Отмечается гипертрофия и дилатация левого желудочка (возможно, и правого) со сглаживанием сердечной талии, более высокое, чем в норме, стояние правого предсердно-сосудистого угла и удлинение всего левого контура сердца (так называемая митральная конфигурация).
На электрокардиограмме в начале формирования недостаточности двустворчатого клапана изменений не наблюдается в стадии гипертрофии, а затем дилатации левого предсердия нередко регистрируется уширенный, зазубренный, уплощенный или даже двухфазный зубец Р. Гипертрофия левого желудочка вызывает изменения соотношений зубцов комплекса QRS, характерных для нерезко выраженного левого типа (М. Н. Тумановский, Ю. Д. Сафонов, 1964). Позже может возникнуть мерцание предсердий.
На фонокардиограмме наблюдается систолический шум митральной недостаточности, который следует непосредственно за первым тоном. При нерезко выраженной недостаточности систолический шум постепенно затухает к середине систолы или ко второму тону. В случаях значительной недостаточности клапана интенсивность систолического шума не уменьшается, он достигает второго тона и сливается с ним. Первый тон при митральной недостаточности не запаздывает (интервал Q — I равен 0,03—0,05 секунды), второй тон возникает своевременно. При значительной недостаточности митрального клапана амплитуда первого тона обычно более или менее снижена (Л. М. Фитилева, 1962).
Большинство авторов считают, что недостаточность двустворчатого клапана небольшой степени или комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности обычно имеет благоприятный прогноз. Если отсутствуют повторные вспышки ревмокардита с прогрессирующей деформацией клапана и последующим развитием стеноза, больные сохраняют полную работоспособность и доживают до старости. На основании этого считают, что у больных с недостаточностью митрального клапана при условии отсутствия декомпенсации беременность не противопоказана и, как правило, исход ее бывает благополучным как для матери, так и для плода.
Страницы: 1 2 3 4