Диагностика ревматического процесса у беременных представляет особые трудности.
Данные анамнеза о перенесенной атаке ревматизма имеют важное значение для, выявления вяло текущего процесса. Больные обычно указывают, что за последнее время их состояние ухудшилось, появилась слабость, быстрая утомляемость, неприятные ощущения в сердце, а главное, стала быстро нарастать одышка, которая раньше была сравнительно небольшой, и другие явления декомпенсации. Понятно, что изолированно ни один из этих симптомов не может служить абсолютным критерием постановки диагноза ревмокардита. Но если больная предъявляет подобные жалобы, необходимо тщательно исследовать ее для выявления возможной активности ревматического процесса.
Субфебрильная температура. Колебания температуры в пределах субфебрильных цифр могут быть обусловлены самой беременностью и поэтому имеют лишь относительное значение для распознавания ревмокардита. Мы измеряли температуру каждые 3 часа в течение 3—4 дней после поступления больных в клинику, а затем — как обычно, 2 раза в день. Повторные изменения температуры через 3 часа производились в зависимости от показаний. Субфебрильную температуру в сочетании с другими показателями мы все же принимали во внимание при выявлении активности ревматизма у беременных женщин с пороком сердца.
Исследование крови. Уменьшение числа эритроцитов (эритроцитопения) является показателем гипофункции сетного мозга у больных с активным ревматическим процессом. У беременных женщин эритроцитопения может быть связана и с самой беременностью. Внутриутробный плод потребляет большое количество железа, что приводит к недостаточному образованию гемоглобина в организме матери, торможению эритропоэза и железодефицитной анемии. По нашим данным, у 12% беременных, страдающих ревматическими пороками сердца, наблюдается железодефицитная анемия.
Убедительные данные для суждения о состоянии эритропоэтической функции костного мозга дает подсчет ретикулоцитов (прижизненно окрашенных молодых форм эритроцитов). В среднем у здорового человека в крови содержится 8—10‰ ретикулоцитов. Число ретикулоцитов при анемии в фазе регенерации, как правило, увеличивается. Уменьшение числа ретикулоцитов свидетельствует об угнетении гемопоэтической системы, что может быть связано с ревматической интоксикацией.
К оценке картины белой крови мы подходили с учетом влияния на нее развивающейся беременности. В связи с этим к лейкопении относили величины ниже 5000, а к лейкоцитозу — выше 11 000 клеток в 1 мм3 крови. По А. Я. Альтгаузену (1959), Е. В. Предтеченскому (1938) и др., в норме в 1 мм3 крови содержится от 5000 до 8000 лейкоцитов. Однако в связи с беременностью возможны колебания числа лейкоцитов от 5000 до 11000 (А. Гиттер, 1960).
Лейкоцитарная формула также подвержена определенным колебаниям в связи с беременностью.
Известно, что при наличии инфекции в организме защитная реакция характеризуется значительным Лейкоцитозом, который возникает за счет увеличения числа нейтрофилов (нейтрофильная фаза защитной реакции). При более серьезных требованиях к клеточному защитному аппарату из костного мозга в периферическую кровь поступают более молодые нейтрофильные лейкоциты, юные или совсем незрелые формы. Подобные изменения называют сдвигом влево.
По Шиллингу, в норме соотношение между палочкоядерными и сегментоядерными формами составляет 1 : 16.
При нормально протекающей беременности одновременно с увеличением числа лейкоцитов можно наблюдать и умеренно выраженный сдвиг влево лейкоцитарной формулы.
Увеличение числа моноцитов является морфологическим выражением защитной реакции ретикуло-эндотелиальной системы. Поэтому количество их увеличивается к концу нейтрофильной фазы защитной реакции (моноцитарная фаза преодоления болезни). В норме количество моноцитов в периферической крови равно 6—8%; увеличение числа моноцитов может наблюдаться одновременно с нейтрофильным лейкоцитозом или с лимфоцитозом, а иногда и самостоятельно.
Увеличение числа эозинофилов (эозинофилия) является важным диагностическим симптомом, так как служит одним из проявлений аллергических реакций, характерных, в частности, для ревматизма. Однако число эозинофилов может нарастать при многих заболеваниях, в том числе при послеродовом мастите (А. В. Бартельс, 1958).
Скорость оседания эритроцитов за 1 час у женщин составляет в норме 6—12 мм (А. Я. Альтгаузен, 1959). Ускорение оседания эритроцитов (20 мм и выше) в комплексе с другими показателями имеет определенное значение в установлении активной фазы ревматического процесса. Однако ускорение РОЭ может быть связано и с самой беременностью.
Баночная проба по Вальдману. Предложенная В. А. Вальдманом (1936) баночная проба позволяет выявлять наличие пролиферативного эндотелиоза (эндоваскулита), который, как известно, является одним из симптомов ревматизма. При эндотелиозе в мазках крови, взятых с места постановки банки, нарастает количество клеток моноцитарного типа, в том числе крупных гистиоцитов, не встречающихся обычно в периферической крови. Среди этих «леток наблюдаются крупные патологические клетки с большим рыхлым круглым или лопастным ядром, с большим количеством вакуолей в протоплазме. Эндотелиоз не является специфическим для ревматизма, он наблюдается иногда при очаговых инфекциях (тонзиллиты, одонтиты) и при других заболеваниях. Поэтому показатели баночной пробы мы учитывали лишь в совокупности с клиническими симптомами.