При выборе способа родоразрешения при пороках сердца, с нашей точки зрения, прямыми показаниями к применению абдоминального кесарева сечения являются:
1) возвратный ревмокардит и подострый септический эндокардит;
2) пороки сердца, протекающие с преимущественным преобладанием левожелудочковой недостаточности (митральная недостаточность, аортальные пороки);
3) резко выраженный митральный стеноз при отсутствии эффекта от активной, длительной медикаментозной терапии;
4) сочетание порока сердца с акушерской патологией.
В других случаях вопрос о рациональности абдоминального способа родоразрешения должен решаться индивидуально, с учетом вида и степени гемодинамических нарушений, состояния миокарда, степени активности ревматического процесса и различных их сочетаний с вариантами отклонений от нормального акушерского статуса. Касаясь значения формы пороков сердца для исхода операции кесарева сечения, следует иметь в виду данные, полученные Н. М. Дидиной (1966). Она установила, что родоразрешение с помощью кесарева сечения не способствует снижению степени декомпенсации при всех формах пороков сердца.
Противопоказанием к кесареву сечению следует признать пороки сердца, сопровождающиеся резко выраженной легочной гипертонией (II—III стадии, по И. X. Рабкину), когда давление в легочной артерии превышает (60 мм рт. ст.). Степень легочной гипертонии можно примерно оценить и без зондирования полостей сердца (П. Н. Юренев с соавторами; В. И. Маколкин, 1967).
Первичная легочная гипертония (болезнь Аэрза), с которой приходится дифференцировать пороки сердца, является строгим противопоказанием к кесареву сечению. При тяжелой легочной гипертонии в послеоперационном периоде часто развивается острая дыхательная недостаточность, быстро ведущая к гипоксемии с последующими мозговыми нарушениями и большой дополнительной нагрузкой на сердце, с которой оно не справляется.
Кроме того, у этих больных часто в послеоперационном периоде возникает инфарктная пневмония, которая еще в большей степени способствует нарастанию дыхательной недостаточности, и больные гибнут вскоре после операции.
Из этого не следует, что роды через естественные родовые пути у больных с резко выраженной легочной гипертонией гарантируют благоприятный исход. Однако при условии гибкой тактики управления основными функциями организма в родах, соответствующего подбора обезболивающих средств, возникает больше шансов сохранения жизни матери и плода, чем при абдоминальном способе родоразрешения.