Возможность повреждения миокарда при микседеме несомненна. Однако диагностика такого повреждения (в частности, правильная оценка ряда симптомов, вероятно, связанных с миокардиопатией) иногда вызывает трудности.
Наличие микседемы распознается клинически по таким симптомам, как холодная, сухая, утолщенная кожа с характерным отеком конечностей, одутловатое лицо, вялость, сонливость, общая заторможенность, запоры, повышенная чувствительность к холоду. В случаях выраженного гипотиреоза отчетливо снижены основной обмен (—20—30%), в плазме — йод, связанный с белком (ниже 35 мкг/л), и поглощение радиоактивного йода щитовидной железой. Существенное значение для диагностики гипотиреоза может иметь перенесенная больным в недавнем прошлом тиреоидэктомия или интенсивная терапия тиреостатическими средствами.
Изменения сердца возникают только при микседеме с развернутой клинической картиной с характерными кожными и нейропсихическими нарушениями и не встречаются в качестве изолированного ведущего синдрома при этом заболевании.
Изменения кровообращения при микседеме связаны с уменьшением основного обмена и потребления кислорода тканями на периферии. Это сопровождается уменьшением и замедлением периферического кровотока, венозного притока к сердцу и сердечного выброса (сердечного индекса) до 1,2 л/мин/м2, при этом более значительно уменьшается кровоток через кожу. Замедление кровотока (с увеличением магнезиального времени) сопровождается более значительным поглощением кислорода на периферии с увеличением кислородной артериовенозной разницы. Таким образом при гипотиреозе создаются условия, способствующие как бы разгрузке сердца. На этом и основано лечение коронарной недостаточности путем назначения средств, уменьшающих тиреоидную активность и, следовательно, интенсивность тканевого обмена и потребность кислорода.
Наиболее характерным клиническим признаком изменений гемодинамики является брадикардия с частотой пульса 50—60 в минуту, что, по-видимому, связано с уменьшением активности синусового узла. Жалобы, связанные с поражением сердца при микседеме, обусловлены коронарной, а иногда сердечной недостаточностью. Гораздо чаще встречаются и более выражены объективные симптомы миокардиопатии. Увеличение сердца при выраженной микседеме наблюдается почти у 2/3 больных, причем более или менее равномерно за счет всех отделов сердца. Иногда оно связано с выпотом в полость перикарда. Одновременно обращают на себя внимание замедленные вялые движения стенок сердца. Явные проявления сердечной недостаточности даже на фоне значительного увеличения полостей сердца с ортопноэ, застоем в легких, повышением венозного давления бывают нечасто. При этом одышка напряжения при гипотиреозе может быть связана со снижением тонуса и активности дыхательной мускулатуры, т. е. с рестриктивной дыхательной недостаточностью (при этом отсутствует ортопноэ). При гипотиреоидных отеках ног обычно не образуется ямок при надавливании. Такие отеки сочетаются с отеком век и не сопровождаются гепатомегалией. Отеки и выпот в серозные полости при гипотиреозе нередко связаны с задержкой жидкости, обусловленной иногда гипонатриемией независимо от выраженности кардиопатии и изменений в почках. По-видимому, вода и натрий усиленно связываются гидрофильными веществами, такими, как гиалуроновая кислота, которые усиленно образуются в тканях, при этом не исключается усиление секреции антидиуретического гормона.
Гипотиреоз протекает с гиперхолестеринемией (вследствие замедленного разрушения холестерина в организме), ускоряющей прогрессирование атеросклероза при этом заболевании даже у лиц молодого возраста. Клинические признаки ишемической болезни сердца вплоть до развития очаговых изменений встречаются у 1/4 больных, иногда даже у молодых. Факторами, способствующими обострению ишемической болезни сердца, могут быть анемия и неосторожное лечение тиреоидином, которое может вызвать значительное увеличение потребности миокарда в кислороде. Однако возможно и противоположное — благоприятное действие тиреоидина на стенокардию у больных с сочетанием ишемической болезни сердца и гипотиреоза. Атеросклеротически измененные коронарные артерии на вскрытии встречаются не у всех умерших с микседемой, даже старше 50 лет.
Изменения ЭКГ являются наиболее ранними и частыми признаками сердечной патологии при гипотиреозе. Чаще всего это снижение вольтажа всех зубцов, особенно Р и Т, уплощение зубца Т, замедление предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, электрической систолы желудочков. Возможны и другие изменения, однако эктопические аритмии редки.
Наиболее убедительным прижизненным подтверждением связи изменений в сердце (его увеличения, патологии на ЭКГ и т. д.) с микседемой является эффективность терапии тиреоидином. При этом на ЭКГ у 2/3 больных отмечается отчетливое увеличение вольтажа комплекса QRS, выравнивание ранее отрицательного зубца Т, улучшение проводимости.
Случаи смерти от микседемы обычно связаны с развитием микседематозной комы, спровоцированной различными факторами. При этом на вскрытии в сердце обнаруживают следующие изменения: миокард выглядит резко отечным, имеются интерстициальный отеки мукоидная инфильтрация мышечных волокон вплоть до развития в них некрозов, потери поперечной исчерченности, появления участков фиброза. При гистохимическом исследовании выявляют инфильтрацию миокарда кислым мукопротеином, в то время как в других органах (кожа, язык и т. д.) находят различные мукопротеины, содержащие гиалуроновую и хондроитинсерную кислоты. В некоторых участках откладываются мукополисахариды. Дилатация и гипертрофия сердечной мышцы, наблюдавшиеся в части случаев, по-видимому, связаны с сопутствующим заболеванием сердца. Как уже упоминалось, коронарный атеросклероз выявляют у большинства умерших больных микседемой, в отдельных случаях даже у лиц молодого возраста. Имеются также экспериментальные данные, подтверждающие усиление атеросклеротического процесса при гипотиреозе.
Лечение миокардиопатии при гипотиреозе проводят тиреоидином. Его метаболический эффект начинается спустя 6—12 ч и достигает максимума через 2—3 дня. В связи с опасностью обострения стенокардии и сердечной недостаточности под влиянием этого лечения терапию следует начинать осторожно с дозы тиреоидина 0,05 г в сутки, постепенно увеличивая дозу (по 0,05 г через 1—3 дня). При наличии атеросклероза не следует стремиться к полной компенсации и эутиреоидному состоянию. При достижении некоторого эффекта терапии отмечают усиление диуреза, снижение массы тела и уровня холестерина в крови. Улучшение показателей ЭКГ и сокращение размеров сердца наблюдаются обычно значительно позже. Назначение диуретиков и препаратов наперстянки при микседематозном сердце необходимо лишь в редких случаях на фоне терапии тиреоидином. Однако они могут потребоваться больным с сердечной недостаточностью, обусловленной атеросклеротическим кардиосклерозом при нерезко выраженных признаках гипотиреоза. При микседематозной коме, сопровождающейся значительной гипотонией, брадикардией, гипотермией, помимо введения тиреоидных гормонов (желательно трийодтиронина гидрохлорид, начиная со 100 мкг 2 раза в сутки), показано одновременное применение глюкокортикоидных препаратов, а также введение норадреналина, мезатона капельным способом. В случае нарушения вентиляции и возникновения дыхательного ацидоза больного необходимо перевести на управляемое дыхание.