Диуретики, как правило, включаются в комплексную терапию сердечной недостаточности. Они способствуют выведению избытка соли и воды из организма. При этом возможно возникновение побочного отрицательного действия, например значительная потеря других ионов, в первую очередь калия, с появлением выраженной слабости, аритмий сердца, В отдельных случаях развивается выраженная гиповолемия, которая иногда опасна для жизни, так как приводит к уменьшению наполнения сердца, сердечного выброса с нарушением перфузии тканей. Это осложнение может, в частности, возникать при миокардиопатиях со сниженной растяжимостью и сократимостью сердца с элементами рестриктивного поражения. Во избежание столь резких влияний мочегонных средств на кровообращение необходимо более тщательно придерживаться рациональной методики их применения. Прежде всего это лечение нужно обязательно проводить с-постоянным контролем массы тела больного, что помогает решить вопрос о величине дозы и необходимых перерывах между ее приемами. Прибавка массы тела на 1—1,5 кг за несколько дней указывает на необходимость приема салуретиков, причем в минимальной эффективной дозе. Почти все салуретики вызывают значительную потерю калия, о которой трудно судить по уровню сывороточного калия, так как он не всегда отражает общее количество этого иона в организме. Поэтому в терапию целесообразно периодически включать хлорид калия или использовать комбинацию мочегонных средств, которые делают потерю калия минимальной. Точное измерение количества выпитой и выделенной жидкости особенно важно в первые дни лечения мочегонными препаратами. В сочетании с определением массы тела и гематокрита оно позволяет более точно оценить эффект мочегонных средств.
Динамика некоторых клинических проявлений может быть полезной для выявления побочного действия мочегонных препаратов. Больные могут жаловаться на появление жажды, головокружения, усталости, слабости при одновременном уменьшении одышки. Необходимо чаще в динамике исследовать функциональные показатели сердечно-сосудистой системы. Относительное учащение ритма сердечных сокращений и появление ортостатической гипотонии свидетельствуют о неблагоприятном влиянии массивного диуреза на кровообращение. Целесообразно регистрировать пульс и артериальное давление до, во время и после того, как больной несколько минут постоит. Умеренное учащение пульса и уменьшение систолического давления являются признаками нарушения эффективной регуляции кровообращения. У некоторых больных при этом наблюдаются различные аритмии. В редких случаях выраженный диурез осложняется последующей олигурией и прогрессирующей почечной недостаточностью. Больные с сердечной недостаточностью в покое часто имеют большие сердечный выброс и почечный кровоток, чем при движении. Поэтому лучше давать диуретики на фоне некоторого периода покоя, чтобы препарат быстрее достиг почечных канальцев. Тяжелая сердечная недостаточность может приводить к нарушению всасывания препаратов из желудочно-кишечного тракта. В таких случаях мочегонные препараты назначают внутривенно. При этом целесообразно одновременное введение эуфиллина, который увеличивает сердечный выброс и почечный кровоток, усиливая, таким образом, действие диуретиков на почки.
Лечение мочегонными средствами (препарат, доза, схема лечения) должно быть индивидуализированным. Можно выделить следующие группы мочегонных: ртутные мочегонные (применяются теперь довольно редко), препараты типа дихлотиазида (гипотиазида), соединения, уменьшающие выделение калия (антагонисты альдостерона, триамтерен), активные современные диуретики (этакриновая кислота, фуросемид).
Популярные в прошлом ртутные мочегонные во второй половине 50-х годов были почти вытеснены препаратами группы тиазида, которые вводят внутрь. Они быстро всасываются, и их действие на почки начинается в пределах часа и продолжается для большинства средств от 12 до 24 ч. Наиболее известны из них гипотиазид, эффективная доза которого колеблется от 50 до 150 мг, политиазид (2—8 мг), гигротон (50—100 мг). Эти препараты вводят утром натощак, причем принимают однократно всю эффективную дозу, которую подбирают индивидуально. Они действуют преимущественно на дистальные канальцы почек и увеличивают выделение натрия, калия, хлоридов и воды. Гипотиазид может изредка вызывать следующие побочные эффекты: агранулоцитоз, тромбоцитопению, панкреатит, васкулит с изменениями сосудов различных органов, токсико-аллергический гепатит с холестазом, кожные сыпи. Возможна преходящая азотемия (в результате уменьшения объема плазмы и почечного кровотока), гиперурекемия (вплоть до обострения подагры), гипергликемия. Однако чаще всего возникают и гипохлоремический алкалоз, и гипокалиемия. Последняя может приводить к значительному снижению рефлексов, остановке дыхания, кишечной непроходимости и изменениям в скелетной мускулатуре и сердце. Последнее особенно важно, так как может спровоцировать развитие опасных для жизни аритмий. В связи с этим одновременно с гипотиазидом необходимо назначать внутрь препараты калия (например, хлорид калия) или продукты, содержащие его в достаточном количестве (чернослив, урюк, печеный картофель). Перед введением хлорид калия лучше всего растворять в томатном соке или молоке, так как при приеме его в виде таблеток наблюдалось развитие язв тонкого кишечника с его стенозированием. Введение хлорида калия проводится с осторожностью при нарушении функции почек.
Препараты калия могут не назначаться при сочетании гипотиазида с препаратами, уменьшающими выделение калия. К этим средствам относятся антагонисты альдостерона (альдактон, или верошпирон) и триамтерен. Сами по себе эти вещества дают небольшой диуретический эффект и обычно применяются в сочетании с другими мочегонными средствами. Верошпирон назначают внутрь по 100—150 мг в сутки (в 3—4 приема). Действие его начинается в пределах I—2 сут и достигает максимум к 3-м суткам. Препарат действует на дистальные канальцы почек, где вызывает эффект, противоположный эффекту, обусловленному альдостероном. Он усиливает выделение натрия и способствует задержке калия и ионов водорода. Триамтерен (в суточной дозе 200 мг, принимаемой однократно), хотя и не является антагонистом альдостерона, также обусловливает задержку калия. Оба этих препарата могут вызвать гиперкалиемию, поэтому их прием нежелателен при почечной недостаточности. Прием верошпирона иногда осложняется некоторым нарушением сознания, сонливостью, кожной сыпью, гинекомастией, а триамтерена — тошнотой, диареей, рвотой, головными болями, слабостью. Ценность этих препаратов заключается главным образом в их способности задерживать калий. Наиболее эффективны они при выраженном вторичном альдостеронизме.
Фуросемид (лазикс) и этакриновая кислота (урегит) — наиболее активные из современных мочегонных средств. Их действие начинается в пределах часа после приема внутрь и продолжается 6—8 ч. При внутривенном введении диурез увеличивается уже через несколько минут, достигает максимума через час и продолжается также несколько часов. Если при введении препарата диурез не увеличился, повторять введение той же дозы через несколько часов и в следующие дни не следует. Разовую дозу при этом следует увеличить на 1 таблетку (а при необходимости и более) и назначить ее прием через 1—2 сут. Эти препараты, по-видимому, обладают сходным механизмом действия. Они препятствуют реабсорбции натрия в восходящей части петли Генле. Экскреция калия и ионов водорода при этом также увеличивается, однако в значительно меньшей степени, чем выделение натрия и хлоридов. Диурез и выделение различных ионов после введения фуросемида и урегита могут быть очень велики. Иногда вследствие этого резко нарушается водно-электролитное равновесие, включая гипонатриемию, гипокалиемию, гипохлоремию и алкалоз. При этом выраженный диурез у некоторых больных приводит к столь значительному уменьшению количества циркулирующей крови, что возникает коллапс. Потеря калия и гиповолемия у больных, получающих гликозиды, могут спровоцировать различные аритмии, реже — тромбоэмболические осложнения. В результате применения этих веществ изредка возникают гипергликемия, гиперурекемия, агранулоцитоз, острая глухота. Фуросемид и урегит эффективны также у больных с нарушением функции почек. Благодаря своей действенности эти препараты стали очень популярными среди врачей и больных. Однако, по-видимому, их следует применять при неэффективности более слабых мочегонных средств. Они весьма полезны при отеке легкого, развившемся у больных с хронической сердечной недостаточностью. При лечении этими мочегонными средствами также желательно дополнительное введение калия.
Изредка при недостаточном эффекте указанных мочегонных препаратов применяют осмотический диуретик маннитол.
Некоторые авторы рекомендуют шире применять при сердечной недостаточности глюкокортикоидные препараты (преднизолон 15—20 мг в сутки). Это следует считать вполне обоснованным у больных ревмокардитом и миокардитами другого происхождения, особенно при системных заболеваниях. Полагают, что эти препараты усиливают диурез и у других больных с сердечной недостаточностью благодаря торможению действия антидиуретического гормона, АКТГ и увеличению гломерулярной фильтрации. Однако они иногда вызывают задержку натрия и жидкости и могут, таким образом, ухудшить состояние больных.
Другие методы лечения сердечной недостаточности, включая перитонеальный диализ, парную электростимуляцию, себя не оправдали. Пересадка сердца и создание искусственного сердца находятся в стадии разработки и, возможно, будут применяться в будущем у больных, у которых медикаментозное лечение сердечной недостаточности бесперспективно.