Известно, что почти все важнейшие процессы обмена веществ в той или иной степени зависят от деятельности печени. В связи с представлением о бронхиальной астме как о заболевании, в патогенезе которого инфекционно-аллергическим факторам принадлежит ведущая роль, следует особенно внимательно отнестись к изучению функционального состояния печени. Выявление недостаточности печени, часто не проявляющейся клинически, имеет значение для решения вопроса о назначении некоторых терапевтических средств, показанных в связи с заболеванием бронхиальной астмой.
В литературе вопрос о функциональном состоянии печени при бронхиальной астме освещен в ряде работ (Б. Б. Коган, 1959; Н. В. Герасимец, 1962, и др.). Следует подчеркнуть, что некоторые авторы отрицают наличие изменений со стороны печени у больных бронхиальной астмой (Туриаф, Бланшон и Моривал—Turiaf, Blanchon a. Morival, 1953).
В нашей клинике изучением функционального состояния печени у больных бронхиальной астмой занимались С. М. Капица и А. П. Смирнова (1962), Л. А. Глинская (1959), Н. Я. Давидович (1958).
Под наблюдением С. М. Капицы и А. П. Смирновой (1962) находилось 35 больных, из них 19 женщин и 16 мужчин.
В группу больных с ранней стадией заболевания вошло 5 человек. Чаще встречались больные с большой давностью заболевания, причем это были пациенты не только старшей возрастной группы, но и молодого возраста, появление астматического состояния у которых иногда относилось к раннему детству. Некоторые больные наблюдались при повторном поступлении на стационарное лечение.
По клиническим данным можно было выделить две группы больных. Первую группу, с легким течением заболевания, составили 4 больных. У этих больных заболевание протекало благоприятно, без тяжелых, частых приступов удушья, без значительных поражений системы органов дыхания.
У большинства же больных — вторая группа — течение бронхиальной астмы было тяжелым, с частыми, иногда трудно купирующимися приступами удушья, появление которых обычно было связано с обострениями хронических процессов в легких. Эти больные страдали легочной недостаточностью II, а 3 больных и III степени, а в период обострения — и сердечной недостаточностью I — II степени.
По клиническим и рентгенологическим данным у больных этой группы выявлялись хроническая пневмония, эмфизема легких, плевральные шварты.
У 3 больных обнаружено небольшое повышение артериального давления (150—160/70—80 мм рт. ст.), у остальных больных артериальное давление было в пределах нормальных цифр.
Для оценки функции печени применяли пробу Квика — Пытеля, веронал-тимоловую пробу, реакцию Таката — Ара, исследование содержания протромбина и билирубина в крови, исследовали гликемические кривые, определяли общий белок крови и белковые фракции.
Проба Квика — Пытеля была применена у 22 больных бронхиальной астмой. Методика была следующая: применяли нагрузку бензойнокислым натрием пероральным путем и проводили наблюдение за динамикой выделения гиппуровой кислоты в течение 4 ч. По данным нашей лаборатории, у здоровых в среднем выделяется 3,78 г гиппуровой кислоты, что характеризует нормальное состояние антитоксической функции печени. О снижении антитоксической функции печени можно говорить в тех случаях, когда выделение гиппуровой кислоты падает ниже 80% от уровня контроля.
Из 22 больных бронхиальной астмой снижение этой пробы отмечено у 8 больных. УЗ больных с нормальными суммарными цифрами гиппуровой кислоты выявлены отклонения от нормального хода кривой выделения ее: максимум выделения гиппуровой кислоты приходился у них на 3-й ч вместо 2-го ч. Поэтому суммарное количество выделявшейся гиппуровой кислоты в течение первых 2 ч было ниже 50% нормы. У 11 больных антитоксическая функция печени была в пределах нормы.
8 больных, у которых было обнаружено отчетливое нарушение синтеза гиппуровой кислоты, болели бронхиальной астмой от 6 до 20 лет, у всех имелась хроническая неспецифическая пневмония с частыми обострениями, у 4 была легочно-сердечная недостаточность II—III степени. У 3 больных, у которых было обнаружено лишь нарушение ритма выделения гиппуровой кислоты по часам, течение заболевания было нетяжелым, с нечастыми приступами бронхиальной астмы без каких-либо осложнений (рис. 54).
Рис. 54. Динамика выделения гиппуровой кислоты у больной бронхиальной астмой Ш. с тяжелым течением — 57% от средней нормы (а) и у больного бронхиальной астмой Ж. с легким течением бронхиальной астмы — 92% от средней нормы (б)
По оси ординат — условные единицы измерения.
Таким образом, снижение антитоксической функции печени у больных бронхиальной астмой наблюдалось у половины больных. Установлено, что чем Тяжелее было течение заболевания, тем больше была снижена антитоксическая функция печени.
Тимоловая проба была исследована у 29 больных бронхиальной астмой. При постановке этой пробы мы пользовались методикой В. Г. Смагина. Данные этой пробы дают возможность выявить печеночную недостаточность иногда значительно раньше, чем при применении других функциональных проб. Контрольные цифры тимоловой пробы у здоровых людей колеблются от 7 до 19 условных единиц.
У 7 из обследованных больных обнаружено отклонение показателей тимоловой пробы от нормы. Это были больные с тяжелым течением бронхиальной астмы, с большой давностью заболевания и наличием хронической неспецифической пневмонии, протекавшей с легочно-сердечной недостаточностью II степени.
Реакция Таката — Ара была исследована у 17 больных бронхиальной астмой. У 7 больных она была положительной, причем резкоположительной ( + + + ) она была у 1 больного, средней (++) — у 5 больных, слабоположительной (+) — у 1 больного. Резкоположительные результаты исследования реакции Таката — Ара отмечены у больных бронхиальной астмой с тяжелым течением заболевания.
При определении протромбина у 20 больных бронхиальной астмой методом, предложенным Ленинградским научно-исследовательским институтом переливания крови, только у 2 больных выявлено снижение уровня протромбина до 72%. У остальных больных уровень протромбина был в пределах нормы—от 80 до 104%.
Количество билирубина в сыворотке крови исследовали по методике Бокальчука. У всех 19 обследованных больных бронхиальной астмой количество билирубина было в пределах нормы — от 1,56 до 6,24 мг%.
Углеводный обмен у больных бронхиальной астмой изучала О. Н. Чельцова (1929). Во время ремиссии количество сахара в сыворотке крови было на нижней границе нормы. После нагрузки сахаром получены гликемические кривые двух типов. Первый тип характеризовался следующим: через полчаса после нагрузки кривая умеренно повышалась, затем резко падала до гипогликемических цифр —50—40 мг%. Второй тип кривой имел следующие особенности: количество сахара повышалось в первые полчаса до 90-115 мг%, держалось некоторое время на этой высоте и через 3 ч возвращалось к исходным цифрам или падало ниже их. Оба варианта гликемических кривых, по мнению О. Н. Чельцовой, отражают хорошую усвояемость сахара крови у больных бронхиальной астмой.
Е. И. Лихтенштейн и Б. И. Полонская (1949) наблюдали у 150 больных бронхиальной астмой наклонность к гипогликемии вне приступов и нарастание количества сахара в сыворотке крови во время приступов и астматического состояния. При применении нагрузки, равной 100 г глюкозы, были получены гликемические кривые, в основном не отличающиеся от нормы.
Б. Б. Коган (1959) обследовал количество сахара в крови и гликемические кривые у 43 больных бронхиальной астмой. У 32 больных из 43 количество сахара в крови натощак было менее 90 мг %. в среднем — 83 мг %. 45 из 48 гликемических кривых, полученных у больных бронхиальной астмой после нагрузки 100 г сахара, растворенного в 200 мл воды, характеризовались теми или иными отклонениями от средней нормы, и только у 3 больных, исследованных вне приступа, получены нормальные гликемические кривые. Обращают на себя внимание так называемые двугорбые гликемические кривые, полученные во время приступов бронхиальной астмы. В результате своих исследований Б. Б. Коган отмечает у больных бронхиальной астмой нарушение углеводного обмена, но патогенез его автору еще в достаточной степени не ясен.
Вагнер и Ракеман (Wagner, Rackemann, 1937) обследовали толерантность к глюкозе у 24 больных бронхиальной астмой и сенной лихорадкой (13 женщин и 11 мужчин в возрасте от 29 до 50 лет). Натощак у этих больных количество сахара сыворотки крови колебалось от 80 до 100 мг%. После нагрузки глюкозой (100 г глюкозы в 200 мл воды) у больных исследовали кровь через каждый час в течение 3 ч.
Высокие гликемические кривые наблюдались у больных бронхиальной астмой во время выраженного астматического состояния, прочие виды гликемических кривых наблюдались в состоянии вне приступов.
Нами велись наблюдения над изменением количества сахара и гликемических кривых у 60 больных бронхиальной астмой. Исследования проводились во время ремиссии и во время приступов бронхиальной астмы. По полу больные распределялись так: женщин —29, мужчин —31.
Количество сахара в крови натощак колебалось от 60 до 115 мг %. Полученные гликемические кривые были подразделены на три основные группы с рядом переходных форм между ними.
В первой группе гликемические кривые характеризовались постепенным подъемом, длящимся до 1 ч, затем замедленным подъемом — от 1 до 2 ч (получается вид плато) и постепенно нисходящим коленом с восстановлением к 3-му ч исходного уровня сахара в крови (рис. 55, 1). Ко второй группе мы отнесли гликемические кривые, приближающиеся к нормальному типу. По высоте, однако, они ниже нормальных, что указывает на наклонность к гипогликемии (рис. 55, 2). К третьей группе отнесены гликемические кривые с подъемом содержания сахара на 30—60-й мин с некоторым спадением его к 1 ч 30 мин и с повторным подъемом в период от 1 ч 30 мин до 3 ч; нисходящее колено опускается до исходных цифр к 3 ч. Кривая имеет вид «зубчатого плато» (рис. 55, 3). Кривые, имеющие вид плато, чаще наблюдались у больных в период обострения, кривые гипо-гликемического типа принадлежали в большинстве случаев больным, находившимся в периоде ремиссии, при отсутствии приступов бронхиальной астмы.
Рис. 55. Гликемическая кривая больного бронхиальной астмой во время обострения заболевания (1) во время ремиссии (2) и во время приступа бронхиальной астмы (3).
По оси ординат — мг%
Во время приступов бронхиальной астмы и длительного астматического состояния гликемические кривые характеризуются «зубчатым плато», они были одинаковы у всех больных вне зависимости от периода заболевания.
У больных с токсикоинфекционными очагами в легких гликемические кривые, как мы наблюдали, могут изменяться по высоте в зависимости от обострений инфекции.
Высокие гликемические кривые мы наблюдали у больных с лейкоцитозом, ускоренной реакцией оседания эритроцитов и т. д. У больных с вяло и длительно текущими формами заболевания подъем гликемических кривых был менее выражен.
Высокие гликемические кривые с измененной второй фазой в виде плато протяжением от 1 до 2 ч могут быть объяснены нарушением сложной функции печеночных клеток, а также изменением функции инсулярного аппарата и гипофиза в связи с интоксикацией, исходящей из имеющихся воспалительных очагов. Кроме того, высокие гликемические кривые могут быть поставлены в зависимость и от изменения функции центральной и вегетативной нервной системы (О, Сокольников, А. Луковатая и М. Толчевская, 1934) и от возникающей у больных легочной и сердечной недостаточности I степени, отмеченной у обследованных больных.
У больных в периоде ремиссии гликемические кривые имеют постепенно восходящее колено, в большинстве случаев достигающее максимума подъема к 30 мин, нисходящее колено располагается по типу нормальной гликемической кривой и возвращается к исходным цифрам через 2—2,5 ч. По высоте гликемические кривые ниже нормальных и они могут быть отнесены к кривым гипогликемического типа. В данном случае гипогликемический характер кривых, некоторое запаздывание восходящего колена кривой до 1 ч могут быть объяснены в основном изменениями функции печени, состоянием реактивности вегетативной нервной системы, а также изменениями, обусловленными аллергическим процессом. Понижение высоты гликемических кривых можно связать и с повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а также с понижением функции коры надпочечников или с преобладанием гормона поджелудочной железы.
Гликемические кривые, полученные нами у больных во время приступов, мы подразделяем по высоте. Кривые, наблюдавшиеся у больных в периоде обострения инфекции, выше кривых, полученных у больных в периоде ремиссии. Нужно отметить также, что плато на кривых, полученных у больных, характеризующихся наличием инфекции в органах дыхания, значительно шире.
Характер полученных нами гликемических кривых можно объяснить усилением застоя крови в печени и одновременным изменением среды — образованием кислотных продуктов обмена. Кроме того, у этих больных была выражена дыхательная недостаточность II—III степени и сердечная недостаточность I степени.
Если сопоставить клинические данные с характером гликемических кривых, то окажется, что кривые больных во время ремиссии приближаются к нормальным. У этих больных имеет место нормальная температура или гипотермия, нормальное количество гемоглобина, эритроцитов, выраженная эозинофилия и лимфоцитоз.
Наоборот, у больных с тяжелым течением заболевания при наличии осложнений в виде хронической неспецифической пневмонии, эмфиземы легких гликемическая кривая значительно изменена. У этих больных наблюдается субфебрильная температура, ускоренная реакция, оседания эритроцитов, умеренно выраженный лейкоцитоз..
Суммируя наши наблюдения и данные литературы, мы можем сделать следующий вывод. У больных бронхиальной астмой количество сахара крови несколько ниже средней нормы.
Углеводный обмен претерпевает ряд изменений. По гликемической реакции после нагрузки глюкозой можно выделить три типа гликемических кривых: первый тип бывает у больных в периоде обострения инфекции, второй у больных в период ремиссии и третий тип кривых имеет место у больных во время приступов бронхиальной астмы.
Таким образом, нарушение обменных процессов у больных бронхиальной астмой наблюдается главным образом при тяжелом течении заболевания и, видимо, является следствием инфекционно-аллергического процесса, лежащего в основе заболевания. Наиболее отчетливо выступают изменения антитоксической функции печени и отчасти изменения гликемических кривых.