Одним из проявлений синдрома Альпорта, наследуемого по аутосомно-доминантному типу, частично связанному с полом или зависимого от него, является тугоухость, достигающая подчас полной глухоты. В последние годы своевременная диагностика этой формы наследственной нефропатии приобрела особое значение в связи со все более частой трансплантацией почек детям и подросткам и нередким использованием для этого почек родственников больного. Как справедливо замечает Turner (1970), пересадка почки от «донора-родственника со скрытыми проявлениями синдрома Альпорта может обернуться для реципиента катастрофой». Поэтому предварительное исследование слуха, по его мнению, «должно обязательно проводиться среди родственников при отборе потенциального, безопасного донора».
Диагностика синдрома Альпорта в достаточной мере сложна, так как поражение почек и нарушение слуха могут появляться неодновременно и варьировать по своей выраженности. Патологические аудиометрические изменения могут, особенно у женщин, значительно предшествовать возникновению субъективных ощущений нарушения слуха и появлению свойственной синдрому стойкой гематурии. В других случаях ухудшение слуха может быть весьма умеренным и не беспокоить больного, несмотря на уже годами существующую гематурию и даже развитие почечной недостаточности. Нередко у таких больных в молодом возрасте диагностируется гломерулонефрит, а в пожилом (при выявлении и лейкоцитурии) — пиелонефрит, и предпринимаются попытки «патогенетического» лечения кортикостероидами, цитостатиками или антибиотиками, которые могут лишь усугубить клинические проявления синдрома (Cassady и др., 1965).
Ключом к правильному диагнозу может служить выявление среди родственников больного лиц с патологией почек и(или) тугоухостью. Без констатации у больного или его родственников тугоухости можно прийти к ошибочному заключению о наличии иного семейно-наследственного заболевания почек. Для иллюстрации достаточно сослаться на сообщение самого Alport (1927) о четырех поколениях семьи, среди членов которой на протяжении более чем 20 лет описывался «семейный врожденный геморрагический нефрит». Alport первый среди врачей, наблюдавших эту семью, обратил внимание на тугоухость у 11 из 29 ее членов, отметив, что «глухота... — наиболее угнетающее из проявлений этого необыкновенного заболевания». Он же впервые подчеркнул, что тугоухость может иметь место у членов семьи, во всех других отношениях считавшихся здоровыми.
По данным многочисленных исследователей, тугоухость при синдроме Альпорта имеет сенсоневральный характер и обусловлена патологией рецепторного аппарата улитки. Понижение слуха обычно бывает симметричным и, как правило, выражено мало до достижения больными юношеского возраста. У лиц мужского пола тугоухость начинает проявляться субъективно на втором десятилетии жизни, у женщин — несколько позже (Perrin, 1964; Minder, 1965). При этом у мужчин старше 15 лет наблюдается более быстрое прогрессирование тугоухости, приводящее нередко к полной глухоте (Turner, 1970). Частота слуховых расстройств у членов семей, страдающих синдромом Альпорта, колеблется от 16 до 20%, а частота поражений почек составляет 24%.
Слуховые расстройства чаще обнаруживаются и бывают более выраженными у мужчин (более чем у половины больных) и лишь в 1/3 случаев наблюдаются у женщин (Cassady и др., 1965). Выраженность тугоухости при этом весьма вариабельна, иногда не соответствует степени снижения функций почек, но большей частью имеет тенденцию к прогрессированию в связи с нарастанием почечной недостаточности (Perkoff, 1958а; Turner, 1970, и др.).
Что касается аудиометрических находок, то они чаще всего сводятся к нарушению восприятия чистых тонов преимущественно в зоне высоких частот. При этом наблюдается как нисходящий характер кривых, так и нарушение восприятия отдельных частот дискантной зоны. Johnson и Hagan (1965) наряду с нисходящими кривыми воздушной и костной проводимости отметили у ряда больных изолированное повышение порога для тона 4096 Гц.
Turner (1970) при обследовании 92 больных в возрасте от 2 до 65 лет обнаружил почти постоянное ухудшение восприятия тона 6000 Гц. Исключение составили лица самого молодого возраста, что дало автору право считать данный признак патогномоничным для описываемого синдрома. Изменения слуховой Чувствительности на данной частоте наблюдались им у мужчин преимущественно в возрасте 26—29 лет, а у женщин в возрасте 43—49 лет.
Исследования, проведенные Suzuki и Kanzaki (1964), Johnson и Hagan (1965), Grant и др. (1970), позволили выявить признаки, характерные для нарушения функциональной способности улитки у больных синдромом Альпорта. У обследованных пациентов выявлены второй тип аудиометрических кривых по Бекеши, положительный recruitment феномен и высокий процент нарушений при выполнении si-si теста.
Одновременно с данными, свидетельствующими в пользу нарушений перцепции, в литературе имеются указания о необычной частоте у больных с синдромом Альпорта средних отитов и Рубцовых изменений барабанной перепонки, что позволило говорить о нарушении звукопроводящего аппарата (Poli, 1955). Однако более поздними исследованиями эти наблюдения не были подтверждены (Cassady и др., 1965; Grant и др., 1970).
Первое гистологическое описание срезов лабиринта больного 22 лет, у которого с 5 лет отмечалась протеинурия и с 12 лет — тугоухость, принадлежит Winter и др. (1968). Перед смертью острота слуха у него резко понизилась (особенно в зоне средних частот), поэтому авторы были удивлены, обнаружив, что строение кортиева органа, покровной и рейсснеровой мембран оказалось нормальным. Лишь в спиральной связке основного завитка отмечалось образование мелких пузырьков, а дендриты и ганглиозные клетки завитка были частично дегенеративно изменены. Аналогичные изменения определялись и во втором ухе. По-видимому, везикуляция и дегенерация клеток спирального ганглия основного завитка являются типичными для больных с синдромом Альпорта. Такой точки зрения придерживаются многие авторитеты в области гистологии внутреннего уха. Связать эти изменения с применением антибиотиков и диуретиков, обычным у нефрологических больных, не представляется возможным, так как потеря слуха при синдроме Альпорта возникает задолго до того, как этих больных начинают лечить данными препаратами.
Однако отсутствие детальных морфо-аудиометрических сопоставлений не дает права категорично отвергать наличие изменений в кортиевом органе не только в силу небольшого количества произведенных исследований, но также в связи с наличием технических трудностей при изготовлении препаратов кортиева органа. Не исключено, что в ряде случаев изменения в спиральном ганглии являются вторичными вследствие развития восходящей дегенерации при первичном поражении кортиева органа при синдроме Альпорта. Об этом можно думать, исходя из результатов приведенных выше функциональных исследований.
Вариабельность степени тугоухости, почечных проявлений синдрома и характера гистологических изменений во внутреннем ухе позволило Myers и Tyles (1972) говорить о существовании 5 вариантов («классов» — по номенклатуре авторов) синдрома Альпорта:
I — поражение почек в сочетании с поражением кортиева органа;
II — поражение почек в сочетании с поражением спирального ганглия;
III — поражение почек в сочетании с глухотой без явных патологических изменений в ухе;
IV — поражение почек без глухоты;
V — глухота без поражения почек.
Таким образом, с отиатрических позиций синдром Альпорта не является единой клинической формой, характеризующейся патогномоничными клиническими и морфологическими критериями. В связи с последним следует отметить, что и при гистологическом исследовании почечной ткани у этих больных также не выявлено сугубо специфических изменений в клубочках, канальцах или интерстиции. В считающемся классическим морфологическом исследовании Krickstein и др. (1966) подчеркивается, что при синдроме Альпорта выявляются «смешанные гистологические изменения в почках», «сочетание ряда признаков гломеруло-, пиело- и интерстициального нефрита».
Не исключено, что патогномоничные изменения во внутреннем ухе удается обнаружить при более детальном его электронно-микроскопическом исследовании. Основанием для такого предположения являются недавно появившиеся сообщения о том, что, несмотря на разную гистологическую картину в почках, по данным световой микроскопии, при исследовании ультраструктур выявляются идентичные изменения. Они заключаются в очаговом утолщении базальной мембраны клубочков с расщеплением lamina densa, в изменении подоцитов и скоплении большого числа липоидных телец в клетках, что свойственно нефротическому синдрому (Minglais и др., 1972; Sessa и др., 1974; Spear, Slusser, 1972). Аналогичные изменения возможны и в базальных мембранах других органов, функции которых поражаются наряду с почечными при синдроме Альпорта. Речь идет о текториальной мембране кортиева органа, мембране Десцемента роговицы, которые очень близки базальной мембране клубочков по биохимическому составу обнаруженного в них коллагена, содержащего большие количества гидроксипролина, гидроксилизина и глицина (Kaufman и др., 1970).
Сочетанность поражения этих органов при синдроме Альпорта связывается с генетически обусловленным дефектом ферментных систем, общих для тканей почек, глаза и уха и ответственных за синтез в них коллагеновых структур базальных мембран. Вполне возможно, что этой идентичностью объясняется и то, что препараты, обладающие нефротоксическим эффектом, оказываются и ототоксичными.