У больных ХПН отсутствуют классические признаки гемолиза эритроцитов. Механическая и осмотическая стойкость клеток остается нормальной или повышается (Loge и др., 1950, 1958; Desforges, Dawson, 1958). Содержание билирубина сыворотки и стеркобилина кала также не выходит за пределы допустимых физиологических колебаний (Т. С. Истаманова, 1963; Brown и Roth, 1922; Loge и др., 1958). Однако прямые исследования длительности жизни эритроцитов у больных с уремией показали изменения этого показателя. Используя метку радиоактивным хромом 51Cr, Chaplin и Mollison (1953) доказали снижение полупериода длительности жизни эритроцитов. Продолжительность выживаемости эритроцитов при ХПН обнаруживается сниженной примерно у половины больных (Е. Н. Мешинэ, 1965; Л. Ш. Садулаев, 1968; А. 3. Цфасман и Л. Ш. Садулаев, 1968; Кауе, 1958; Desforges и Dawson, 1958; Kurtides и др., 1964; Stewart, 1967; Eschbach и Finch, 1970). Л. Ш. Садулаев (1968) отметил более заметное снижение 51Cr у больных хроническим пиелонефритом. Так, при хроническом гломерулонефрите без признаков хронической почечной недостаточности Т½ 51С составил 22,0 дня, а у больных с хроническим пиелонефритом при этих функциональных показателях — 20,5 дней. При нарастании признаков уремии Т½ 51С снизился соответственно до 14,2 и 10,0 дней. Stewart (1967) рассчитал истинную продолжительность жизни эритроцитов при уремии. Она оказалась равной 63 дням с колебаниями от 36 до 115 дней (нормальные величины —98 дней, колебания от 59 до 166 дней). Eschbach и др. (1967), Finch и др. (1970) доказали снижение срока переживания эритроцитов при уремии с помощью диизопропилфлюорофосфата, меченного радиоактивным фосфором (AF32P). Отмечено более заметное уменьшение периода выживаемости эритроцитов при быстро прогрессирующей уремии и злокачественной гипертонии (Stewart, 1967). По мнению Joske и др. (1956), Loge и др. (1958), Kurtides и др. (1964), укорочение длительности жизни эритроцитов при ХПН является плохим прогностическим признаком. Chaplin и Mollison (1953) обнаружили нормальную выживаемость эритроцитов у 3 больных со стабильным течением ХПН и укороченную у 5 из 6 больных с ее прогрессированием. Loge и др. (1958) переливали меченые эритроциты доноров 10 больным с уремией: у 4 лиц со стабильным течением заболевания длительность жизни эритроцитов не изменялась, а у 5 с терминальной стадией ХПН равнялась 36—76 дням.
Ряд исследователей связывают гемолиз со степенью азотемии (А. 3. Цфасман и Л. Ш. Садулаев, 1968; Kuroyanagi, 1961; Erslev, 1970). Shaw (1967) выявил обратно пропорциональную зависимость Т½ 51С от уровня остаточного азота (r = —0,89) величины креатининемии (r = —0,76), накопления фосфатов в сыворотке (r = — 0,67). В то же время Stewart (1967), Desforges (1970) не смогли установить связи между укорочением длительности жизни эритроцитов и степенью азотемии. Отмечены значительные колебания показателей выживаемости эритроцитов у уремических больных даже при применении идентичных методов исследования. Такие расхождения в данных, вероятно, отражают те трудности, с которыми сталкиваются исследователи при изучении длительности жизни эритроцитов у больных с ХПН. Так при нарастающей ХПН отсутствует период равновесного состояния, когда поправочные коэффициенты позволяют точно рассчитать длительность жизни эритроцитов. В таких случаях, во избежание методических ошибок, длительность жизни должна рассчитываться с учетом периодически проверяющейся массы циркулирующих эритроцитов. С этой целью используют короткоживущий изотоп технеций — 99 м (99мТс) с периодом полураспада 6,04 ч, который позволяет определить массу циркулирующих эритроцитов в ходе исследования несколько раз.
Работы Loge и др. (1950), Joske и др. (1956) с перекрестным переливанием эритроцитов от уремиков здоровым лицам и наоборот дали повод предположить, что при уремии имеет место экстрацеллюлярный гемолиз и внутриклеточный дефект эритроцитов отсутствует. Эритроциты здорового донора, будучи введенными реципиенту-уремику, быстро разрушались, а эритроциты уремичного больного в организме здоровых реципиентов сохраняли нормальную выживаемость.
Однако тщательная проверка результатов опыта все же дала возможность установить наличие некоторых внутриклеточных дефектов эритроцитов больных уремией. Так, в исследованиях Loge и др. (1958), Desforges и Dawson (1958), Nieth (1966) доказано, что эритроциты больных уремией при переливании здоровым реципиентам сохраняют укороченную продолжительность жизни, хотя и имеется тенденция к улучщению показателей выживаемости клеток. Saito и Mojiyama (1970), Wasastjerna и др. (1971) показали благотворное влияние гемодиализа, удлиняющего при уремии продолжительность жизни эритроцитов. В то же время, по данным Eschbach и Finch (1970), Finch и др. (1970), Fried (1971), Naets (1975), гемодиализ не приводит к заметному улучшению показателей длительности жизни эритроцитов. Nathan и др. (1964), Kominami и др. (1971) производили определение длительности жизни эритроцитов у больных, находящихся на терапии хроническим гемодиализом до билатеральной нефрэктомии и после нее. После удаления поврежденных почек выживаемость эритроцитов оставалась в такой же мере укороченной, как и до нефрэктомии.
Отсюда можно сделать вывод, что почка не оказывает непосредственного влияния на функциональную активность, а следовательно, и длительность жизни эритроцитов в терминальной стадии уремии.
Еще в 1970 году большинство авторов полагали, что при ХПН отсутствуют признаки повышенного разрушения эритроцитов в селезенке (Desforges, 1970). Небольшая продолжительность жизни,уремиков не позволяла детально исследовать этот вопрос. Однако с внедрением в широкую клиническую практику терапии больных с почечной недостаточностью перманентными гемодиализами все чаще стали появляться работы, указывающие на развитие у больных синдрома гиперспленизма (Morgan и др., 1972). При этом селезенка активно захватывает и разрушает эритроциты, что ведет к заметному нарастанию анемии. Спленэктомия дает „положительные результаты. Bischel и др. (1972), обследовав 172 больных, находящихся на гемодиализе, выявили гиперспленизм у 10% из них. Связан ли синдром гиперспленизма непосредственно с уремией, или причиной тому является процедура часто повторяющихся гемодиализов и, как правило, массивные переливания крови, в настоящее время сказать трудно. Вероятно, имеют значение оба фактора.
Усиление анемии с прогрессированием ХПН дает основание предполагать, что токсические продукты уремии каким-то образом повреждают эритроциты. При инкубации эритроцитов больных с ХПН в уремической сыворотке развивается аутоге-молиз (Giovanetti и др., 1965). Ferrone и др. (1970) при обследовании 49 человек, страдающих хроническим гломеруло- и пиелонефритом, обнаружили в эритроцитах снижение глута-тиона. Уровень глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) и ацетилхолинэстеразы имел лишь незначительную тенденцию к уменьшению. При уремии указанные изменения нарастали. Lichtman и др. (1970) доказали, что уремическая сыворотка, а также увеличение фосфатов плазмы способствуют повышению уровня аденозинтрифосфата (АТФ), АТФ-азы и утилизации глюкозы эритроцитами. Аналогичные результаты получены Nathan и др. (1968) и Wallas (1974). По мнению Wallas (1974), эти данные свидетельствуют о повышении метаболических процессов в клетках, что расценивается как реакция на уремию. В то же время снижение глутатиона всегда ведет к укорочению продолжительности жизни эритроцитов (С: И. Рябов, Г. Д. Шостка, 1973).
Из-за повышенного содержания флавинов плазмы, у уремичных больных активируется система флавинадениндинуклеотидов, вызывающая увеличение активности глутатионредуктазы и снижение глутатионовой продукции (Yawata и Tanaka, 1974). Wardle (1970) попытался выяснить, какие продукты уремической сыворотки наиболее активно нарушают метаболизм ферментных систем эритроцитов, и установил токсичность гуанидина и феноловых производных. В условиях in vitro они снижали продукцию глутатиона, активизировали глутатионредуктазу, уменьшали уровень пируваткиназы, способствовали повышению содержания метгемоглобина в эритроцитах. Мочевина оказывалась менее токсичной. Значительное угнетение выработки глутатиона отмечалось при ацидозе. В эритроцитах уремических больных уровень 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) оказался повышенным. Установлено, что его продукция стимулируется избыточным содержанием в сыворотке фосфатов (Lichtman и др., 1970). Этим обеспечивается лучшее снабжение тканей кислородом, что должно расцениваться в качестве компенсаторно-приспособительной реакции к условиям метаболического ацидоза. Toshisugu и др. (1973) выявили снижение активности калий-натриевой АТФ-азы эритроцитов. Это сопровождается нарушением перемещения ионов калия и натрия через мембрану эритроцитов и способствует повышению гемолиза (Smith и Welt, 1970).
Таким образом, нарушение метаболизма ряда ферментных систем клеток наступает еще на уровне ядерных эритроидных предшественников, так как существующие в зрелых клетках ферменты образуются в период активного функционирования нуклеиновых кислот.
Второй, не менее важной, причиной повышенного разрушения эритроцитов при уремии является микроангиопатия. Микроангиопатия, приводящая к развитию микроангиопатической гемолитической анемии (МАГА), наиболее ярко проявляется при тромбогемолитической тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Мошковица), гемолитическом уремическом синдроме (синдром Гудпасчера), остром тубулярном и кортикальном некрозе, в преэклампсической стадии токсикоза беременных (Penington и Kincaid-Smith, 1971). При этом в мелких кровеносных сосудах обнаруживаются депозиты фибрина (Brain, 1970), а эндотелий претерпевает значительные изменения, хорошо выявляемые при электронной микроскопии (Vankatachalam и др., 1968). Проходя через измененные сосуды малого калибра с отложениями фибрина, эритроциты травмируются и теряют обычную форму (Bull и др., 1968). В крови появляется большое количество микрошистоцитов, «шипообразных», «шлемовидных» клеток, дающих картину микроангиопатического пойкилоцитоза. Эти эритроциты недолговечные, быстро разрушаются, что и служит основой развития гемолиза при МАГА (Brain, 1970). Наряду с характерным пойкилоцитозом при МАГА появляется большое количество PAS-позитивных нормобластов и эритроцитов (Wasastjerna и др., 1971; Klein и Heller, 1967). Характерными признаками тяжелой МАГА являются тромбоцитопения с наклонностью к кровотечениям, ретикулоцитоз и нормобластоз периферической крови (Brain, 1970; Zimmerman и Bergin, 1974). Однако признаки микроангиопатии могут быть обнаружены при злокачественной гипертензии, нефротическом синдроме, прогрессирующем гломерулонефрите с активным пролиферативным процессом в почках (Penington и Kincaid-Smith, 1971). Симптомы, указывающие на микроангиопатию, отмечены и при уремии. Desforges (1970) выявила пикнотические, «шлемовидные» и фрагментированные эритроциты у 70% больных, страдающих уремией. Wasastjerna и др. (1971) доложили о наличии «шиловидных» эритроцитов и PAS-позитивных клеток у больных с ХПН, находящихся на диализе. Klein и Heller (1967), исследуя пунктаты костного мозга, обнаружили у больных с острой почечной недостаточностью 52% PAS-позитивных нормобластов, а у больных с ХПН от 13 до 25% аналогичных клеток, при условии их нормального содержания в пределах 6,5%. Scarpelli и др. (1972), изучая сосуды мышц 17 больных с ХПН на программном диализе, во всех случаях подтвердили наличие тяжелых признаков микроангиопатии. Следовательно, признаки микроангиопатии выявляются у многих больных с ХПН и не исчезают при терапии с помощью аппарата «искусственная почка». Злокачественная гипертензия является дополнительным фактором, усиливающим механическое повреждение и гибель эритроцитов (Stewart, 1967; Penington и Kincaid-Smith, 1971).
Поскольку гемолизу при хронической почечной недостаточности присущи ретикулоцитоз и тромбоцитопения, мы попытались провести коррелятивную зависимость между количеством тромбоцитов и ретикулоцитов, с одной стороны, а также выраженностью анемии и азотемии, с другой стороны. В связи с малочисленностью данных в группе больных с терминальной степенью ХПН проследить влияние характера заболевания на содержание тромбоцитов и ретикулоцитов не удается. В начальных стадиях заболевания, когда имели место умеренные проявления уремической интоксикации, предполагаемая зависимость отсутствовала, что позволило объединить всех больных в единую группу, разграничив ее степенью выраженности ХПН. У всех больных отсутствовали признаки явных кровотечений, которые могли бы привести к появлению ретикулоцитоза.
Данные об изменении количества тромбоцитов и ретикулоцитов у обследованных 122 больных представлены в таблице 74.
Таблица 74. Изменение количества тромбоцитов и ретикулоцитов при хронических заболеваниях почек
| Степень ХПН | Число больных | Тромбоциты (тыс.1мм3) | Ретикулоциты
% |
| I | 74 | 300,4±28,8 | 1,06±0,21 |
| II | 33 | 275,1±25,6 | 0,65±0,23 |
| III | 15 | 200,2±31,1 | 1,37±0,50 |
У больных с достаточной азотовыделительной функцией почек (I степень ХПН) количество тромбоцитов составило 300,4±28,8 тыс/мм3 и ретикулоцитов — 1,06±0,21%, что находится в пределах нормальных величин. При II степени почечной недостаточности отмечено снижение числа ретикулоцитов (0,65±0,23%)- В уремической стадии заболевания (III степень ХПН) уменьшение тромбоцитов (200,4±31,1 тыс!мм3) сопровождалось маловыраженным ретикулоцитозом (1,37±0,5%). Снижение числа тромбоцитов было статистически достоверным (Р<0,01), тогда как различия в содержании ретикулоцитов из-за индивидуальной вариабельности данных оказались несущественными (Р<0,05). Отмечена умеренная прямо пропорциональная зависимость между выраженностью анемии и количеством тромбоцитов (r =+0,35; Р<0,05), а также обратно пропорциональная зависимость тромбоцитопении с креатининемией (r = —0,41; Р<0,05). Между ретикулоцитозом, показателями азотемии и числом тромбоцитов выявлена слабо выраженная теснота связи (r = +0,34 и r =—0,38, соответственно). Можно сделать вывод, что по мере нарастания уремии параллельно с анемией развивается тромбоцитопения и в ряде случаев — ретикулоцитоз. Указанные изменения, очевидно, зависят от выраженности микроангиопатии.
Таким образом, при ХПН, особенно в ее уремической стадии, имеет место различной степени выраженности гемолиз эритроцитов. Токсическое воздействие уремических продуктов на форменные элементы крови доказано как в экспериментах, так и у больных. Укорочение длительности жизни эритроцитов при ХПН не всегда идет параллельно с азотемией, что, вероятно, связано с различной степенью микроангиопатии и гипертензии. Вероятно, имеет значение накопление других токсических продуктов метаболизма (гуанидин, метилгуанидин, фенолы и т. д.), которые также обладают гемолитическим действием. Следовательно, прогрессирование ХПН сопровождается нарастанием гемолиза и гемодиализ не всегда позволяет его ликвидировать.