Функциональная неполноценность костного мозга является одним из важных факторов развития нефрогенной анемии. Однако сущность ее до сих пор является загадкой. Выводы, касающиеся относительной недостаточности костного мозга, токсического угнетения эритропоэза продуктами уремии, гипоплазии эритроидного ростка костного мозга, из-за дефицита почечного эритропоэтина не раскрывают тонких механизмов нарушения эритропоэза при хронической почечной недостаточности. Та к, Е. А. Лакоткина (1964), Desforges (1970) полагают, что при хронических нефритах имеет место относительная недостаточность костного мозга. Но об относительной недостаточности костного мозга можно говорить при любом варианте хронической анемии, так как в конечном итоге убыль клеток из периферической циркуляции не восполняется. Более определенно высказываются о характере костномозгового кроветворения при ХПН Амбурже и др. (1965), Ф. С. Дрампян (1968), которые утверждают, что в результате дефицита почечного эритропоэтина снижается пролиферативная активность нормобластов и происходит опустошение эритроидного ростка костного мозга. Г. И. Алексеев (1950), анализируя пунктаты костного мозга 95 больных с различной степенью почечной недостаточности, развивает гипотезу перехода гиперпластической компенсаторной реакции костного мозга в начальной стадии заболевания почек в гипо- и даже аплазию костного мозга в терминальной стадии уремии. Несмотря на работы Д. П. Смирнова (1956), Т. С. Истамановой (1963), Callen и Limarzi (1959), Bock и др. (1962), указывающих на довольно активный эритропоэз при выраженной азотемии, в настоящее время доминирует точка зрения о наличии при уремии угнетения эритроидного ростка. Данные об изменении феррокинетики у больных с ХПН были представлены выше. На наш взгляд, они не дают убедительных доказательств в пользу гипопластического характера эритропоэза при уремии.
С целью изучения изменений эритроидного ростка костного мозга в зависимости от степени ХПН, у 100 больных с различными заболеваниями почек произведена стернальная пункция. В пунктате костного мозга подсчитывалось количество миелокариоцитов, изучались миелограмма и парциальная нормобластограмма. Результаты исследований представлены в таблице 76.
Из таблицы следует, что по мере прогрессирования ХПН количество миелокариоцитов увеличивается. Наиболее низкое содержание миелокариоцитов выявлено у больных с I ст. ХПН. У больных с хроническим гломерулонефритом количество ядерных клеток костного мозга при этом составило 62,2+11,6, а у лиц с хроническим пиелонефритом — 65,5±43,5 тыс./мм3. Наиболее высокие цифры костномозгового цитоза отмечены у больных хроническим пиелонефритом, со второй и третьей стадией ХПН (190,6±82,5 и 112,6± 71,8 тыс./мм3, соответственно). При хроническом гломерулонефрите столь заметного увеличения цитоза в терминальной стадии ХПН не отмечено. Учитывая значительную индивидуальную вариабельность, полученные данные были анализированы с точки зрения частоты выявления гипо- и гиперпластической реакции костного мозга при различных стадиях ХПН. За нормальные были приняты колебания костномозгового цитоза от 50 до 100 тыс./мм3. При этом оказалось, что нормальные величины костномозгового цитоза при хронических заболеваниях почек встречаются в среднем у 30— 35% больных с различной степенью почечной недостаточности. Гипопластическая реакция костного мозга выявлена при первой степени ХПН у 51% больных, а при третьей — у 25%. Наоборот, гиперплазия пунктата костного мозга встречалась при первой степени ХПН в 16% случаев, а при третьей — в 40%. Таким образом, по мере прогрессирования почечной недостаточности количество миелокариоцитов в пунктате костного мозга увеличивается. Процесс нарастания костномозгового цитоза по мере прогрессирования почечной недостаточности особенно заметен у больных хроническим пиелонефритом. Гипопластическая реакция при первой степени ХПН встречается у 60% больных пиелонефритом, тогда как при третьей у 65% больных выявляются высококлеточные пунктаты костного мозга. У больных хроническим гломерулонефритом смена низкоклеточного цитоза костного мозга при первой степени ХПН высококлеточным при третьей степени происходит менее активно. Чаще всего (в 45% случаев) в терминальной стадии уремии встречаются нормальные величины миелокариоцитов. Гиперпластическая реакция костного мозга в III ст. ХПН встречается только у 1/3 части больных гломерулонефритом.
Количество миелокариоцитов в пунктате костного мозга хорошо коррелирует с процентным содержанием ретикулоцитов костного мозга (r= +0,39; Р<0,05) и количеством базофильных нормобластов (r= +0,45; Р<0,05). Эти показатели корреляции наводят на мысль о том, что имеется взаимосвязь цитоза костномозгового пунктата со степенью омоложения эритроидного ростка.
Процентное содержание нормобластов в миелограмме колеблется в пределах 16,6 + 2,9%, что несколько ниже нормальных величин (20,6±1,6%), однако различия с нормой оказались статистически недостоверными. Не было отмечено зависимости процентного содержания ядерных элементов эритропоэза от выраженности ХПН и этиологии почечного заболевания. Имелась взаимосвязь процентного содержания нормобластов с величиной митотических индексов (r= +0,51; Р<0,02), количеством мегакариоцитов (r=+0,40; Р<0,05) и числом тромбоцитов (r = —0,33; Р<0,05), что может быть косвенным подтверждением зависимости гиперплазии эритроидного ростка костного мозга от выраженности гемолиза эритроцитов периферической крови.
В таблице 76 приводятся данные парциальных нормобластограмм у больных хроническим гломеруло- и пиелонефритом в зависимости от выраженности почечной недостаточности. Характерной особенностью парциальных нормобластограмм при уремии является их значительная вариабельность, вследствие чего различия цифровых величин между отдельными группами обследованных лиц оказались недостоверными. Процентное содержание пролиферирующих ядерных эритроидных клеток (пронормобластов, базофильных и больших полихроматофильных нормобластов) снизилось с 26,2% при первой степени ХПН до 23,2% при третьей (нормальное их содержание равно 25,1%).
Таблица 76. Характеристика пунктата костного мозга у больных, страдающих заболеваниями почек в зависимости от степени ХПН (М±m)
| Степень ХПН | Заболевание | Число
лиц в группе |
Миелокариоциты (тыс./мм3) | % нормобластов в миелограмме | Парциальная нормобластограмма (%) | ||||||
| пронормобласты | базофильные нормобласты | полихроматофильные нормобласты | оксифильные нормобласты | ||||||||
| большие | средние | большие | средние | малые | |||||||
| I | Хронический гломерулонефрит . . . | 49 | 62.2±11,6 | 17,6±2 | 2,7±0,63 | 3,6±0,72 | 5,6±0,90 | 14,7± 1,89 | 52,4±4,72 | 15,9±2,20 | 6,0±0,51 |
| Хронический пиелонефрит ...... | 14 | 65,5±43,5 | 19,1±4,6 | 2,2±1,17 | 4,3±1,97 | 5,5±1,05 | 13,0+4,56 | 61,5±12,75 | 10,5±4,22 | 4,8± 1,44 | |
| Всего ... | 63 | 62,8±11,6 | 17,8±1,8 | 2,6±0,53 | 3,8±0,66 | 5,6±0,71 | 14.3+1,69 | 54,4±4,51 | 14.7±2,11 | 5,4± 1,20 | |
| II | Хронический гломерулонефрит. . | 13 | 78,4±48,9 | 16,3±3,5 | 2,3±0,86 | 3,9±1,53 | 6,6+5,34 | 13,6± 1,89 | 43,3+12,43 | 25,3± 10,08 | 7,7±2,88 |
| Хронический пиелонефрит ...... | 10 | 1-20,6±82,5 | 17.1±5 4 | 2,5±1,38 | 3,7±1,69 | 4,2±2,64 | 10,8±1,94 | 61', 1±3,52 | 13,8+3,19 | 4,0±1,67 | |
| Всего ... | 23 | 98,4±43,6 | 16,6±2,9 | 2,4±0,67 | 3,8±0,94 | 5,5±2,83 | 12,3±1,43 | 51,5±8,13 | 20,0±6,05 | 6,0±1,89 | |
| III | Хронический гломерулонефрит . . , | 10 | 71,2±22,4 | 16,6±6,0 | 3,0±0,72 | 3,3±1,80 | 5,0±1,80 | 11,1±3,33 | 46,0+8,37 | 25,1±9,27 | 6,4±2,52 |
| Хронический пиелонефрит ...... | 5 | 112,6±71,8 | 18,5±6,9 | 3,0±0,74 | 3,2±1,27 | 8,6 + 2,68 | 15.0-+2.73 | 47,6 + 9.42 | 18,3±4,07 | 14,3±11,02 | |
| Всего ... | 15 | 85,2±2,70 | f7,6±4,7 | 3,0±0,62 | 3,2+1,56 | 5,4±1,73 | 11,6±2,99 | 46,1±7,05 | 24.2±8,05 | 6.4±2,09 | |
| Здоровые лица ....... | 10 | 75,0±19,4 | 20,6±1,6 | 2,5±0,56 | 6,2±1,57 | 5,0+0,61 | 11,4±0,83 | 44,6±1,61 | 26,0± 1,42 | 6,0±0,51 | |
При азотемии отмечена некоторая тенденция к снижению процента больших базофильных и больших полихроматофильных нормобластов, тогда как процентное содержание пронормобластов несколько увеличилось.
Исходя из данных исследования пунктата грудины при различных степенях ХПН, можно прийти к выводу, что гипоплазия костного мозга и его эритроидного ростка отсутствует. Можно полагать, что противоречивые сведения, полученные авторами при изучении пунктата костного мозга у больных с нефрогенным малокровием, связаны не столько с изменениями характера костномозгового кроветворения, сколько с несовершенством применяемой методики исследования.
Более точные сведения о характере костномозгового кроветворения при уремии могут быть получены с помощью трепанобиопсии. Dameshek (1935), исследовав трепанат костного мозга четырех больных хроническим гломерулонефритом с различной степенью азотемии, пришел к выводу о гипоплазии эритроидного ростка костного мозга. В то время Callen и Limarzi (1950), изучив трепанаты 21 больного с уремией, доказали наличие гиперплазии костного мозга. Гипопластическая реакция эритропоэза встречалась лишь у нескольких больных. Fried (1971), Penington и Kincaid-Smiht (1971) пришли к выводу, что при уремии костный мозг достаточно клеточный, однако степень стимуляции эритропоэза не адекватна выраженности анемии.
Чтобы выяснить реакцию эритрона, нами исследовался аутопсийный материал позвонков, грудины и диафиза бедра у 10 больных, умерших в терминальной стадии уремии. Контрольную группу составили трое случайно погибших лиц. Проводка срезов производилась обычными гистологическими методами. Изучено 78 препаратов, окрашенных гематоксилин-эозином и азур-эозином. В работе использовалась методика количественных гистологических исследований по М. А. Коза (Э. И. Щербань и др., 1974). При этом критериями оценки костномозгового кроветворения служили: относительное содержание жировой, костной и кроветворной ткани; количество ядросодержащих элементов в 1 мм3 костномозговой ткани и относительное содержание ядерных эритроидных предшественников.
Возраст обследованных колебался от 40 до 56 лет. У 10 больных, погибших в терминальной стадии уремии, при жизни выявлялась анемия (эритроциты—1,7±0,5 млн/мм3, гемоглобин — 5,83±0,16 г%) и азотемия (креатинин—16,3±3,1 мг%; мочевина — 370±8 мг %, азот мочевины — 174± 18 мг %). У погибших лиц без признаков почечной недостаточности количество эритроцитов составило 4,0±0,9 млн./мм3, а гемоглобин 12,53±0,2 г%.
Данные о характере костномозгового кроветворения у больных с уремией и у здоровых людей представлены в таблице 77.
Таблица 77. Характер костномозгового кроветворения по данным аутопсии 10 больных, погибших от уремии, и 3 случайно погибших здоровых лиц (М±m)
| Материал исследования | Параметры, характеризующие препараты | Погибшие от уремии | Погибшие здоровые люди |
| Грудина | Процентное содержание жировой ткани ......... | 18,7±2,4 | 21,0±3,0 |
| Процентное содержание кроветворной ткани ...... | 75,0±1,6 | 72,0±1,8 | |
| Количество ядросодержащих элементов миелопоэза (млн/мм3)......... | 1,476±0,098 | 1,149±0,08 | |
| Процентное содержание ядерных эритроидных клеток . . | 22,8±2,2 | — | |
| Позвонки | Процентное содержание жировой ткани ......... | 18,4±2,3 | 18,0±3,0 |
| Процентное содержание кроветворной ткани ...... | 75,0±3,3 | 79,0±1,6 | |
| Количество ядросодержащих элементов миелопоэза (млн/мм3)......... | 1,530±0,083 | 1,180±0,07 | |
| Процентное содержание ядерных эритроидных клеток . . | 22,5±5,9 | 23,5±3,1 | |
| Диафиз бедра | Процентное содержание жировой ткани ........ | 68,0±3,6 | 91,7±8,0 |
| Процентное содержание кроветворной ткани..... | 32,0±3,6 | 8,3±2,0 | |
| Количество ядросодержащих элементов миелопоэза (млн/мм3)......... | 0,905±0,076 | 0,203±0,07 |
У всех больных, погибших от уремии, в грудине и позвонках выявлялся активный костный мозг с преобладанием кроветворной ткани над жировой. Если у здоровых лиц в костномозговой ткани грудины содержалось 1,149±0,08 млн/мм3 миелокариоцитов, то при уремии их количество увеличивалось до 1,476±0,093 млн/мм3 (Р<0,05). В срезах позвонков подсчитывалось также процентное содержание молодых эритроидных предшественников. При уремии среди ядросодержащих элементов выявлено 22,5% нормобластов, тогда как у здоровых лиц ядерных эритроидных предшественников было 23,5±3,1%. Следовательно, у больных с уремией в костном мозге позвонков в расчете на 1 мм3 ткани в среднем содержится на 66,9 тыс. нормобластов больше, нежели у здоровых лиц, т. е. плацдарм эритропоэза при уремии на 24% больше, нежели в норме.
Еще более убедительные результаты в пользу расширения плацдарма кроветворения в терминальной стадии хронической почечной недостаточности получены при исследовании аутопсийных материалов диафиза бедра. В норме в диафизе бедра только 8,3±2,0% ткани составляет кроветворная. При уремии процентное содержание кроветворной ткани увеличивается в 4 раза, а количество ядросодержащих элементов миелопоэза в расчете на 1. мм3 ткани возрастает в 4,5 раза.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о расширении плацдарма кроветворения при хронической почечной недостаточности. К сожалению, в настоящее время трудно высказаться о степени его увеличения при уремии. Тем не менее следует подчеркнуть, что даже в терминальной стадии ХПН гипоплазия эритроидного ростка костного мозга отсутствует.