Мочекаменная болезнь

Из 924 наблюдаемых нами больных с мочекаменной болезнью, осложненной ХПН, у 392 были двусторонние камни почек и мочеточников, у 140 — односторонние коралловидные камни почек, у 56 — камни единственной почки. На основании клинического обследования у 762 (83,5%) больных мочекаменной болезнью был установлен сопутствующий хронический пиелонефрит.

Известно, что при мочекаменной болезни функциональное состояние почек зависит как от степени деструкции почечной ткани, связанной с атрофией, гидронефротической трансформацией и жировым замещением почечной ткани, так и от осложнений мочекаменной болезни, среди которых первое место по значимости и частоте занимает «вторичный» хронический пиелонефрит. А. М. Кацыф (1970) отмечает, что ХПН может наблюдаться и у больных с периодическим отхождением конкрементов (так называемых камнеобразователей), нарушение функции почек у них зависит от частоты формирования и отхождения конкрементов, длительности их продвижения по мочеточнику и нарушения при этом оттока мочи из почки, от присоединения пиелонефрита и его обострений при длительных почечных коликах.

М. В. Чудновская (1974) полагает, что развитие ХПН при мочекаменной болезни имеет следующую последовательность:

1.       Снижение реабсорбции сахаров, фруктозурия, снижение секреции гиппурана, гипоаминоацидемия и гипераминоацидурия, протеинурия. В этой стадии возможны полиурия, сдвиги рН мочи, единичные нарушения гомеостаза.

2.       Небольшое снижение клубочковой фильтрации, частая задержка калия, тенденция к гиперкалиемии, частая кальциурия, незначительная гипокальциемия.

3.       Падение фильтрации на 50%, резкое ограничение концентрационной способности почек, нарушения гомеостаза, задержка электролитов, гипермагниемия, снижение метаболической функции почек.

При мочекаменной болезни происходит нарушение функции как клубочкового, так и канальцевого отделов нефрона. В таблице 94 мы приводим лишь некоторые показатели, характеризующие функциональное состояние почек у больных мочекаменной болезнью. Оказалось, что более значительное нарушение функционального состояния почек было у больных с двусторонними камнями почек и камнями единственной почки.

Таблица 94. Некоторые показатели функционального состояния почек у больных мочекаменной болезнью (М±m)
Показатели функционального состояния почек Группы больных
С односторонними камнями почек С двусторонними камнями

почек

С камнем (камнями) единственной почки Контрольная группа
Креатинин сыворотки крови (мг %).... 1,3±0,09 2,4±0,07 3,0±0,08 1,0±0,0б
Креатинин мочи (мг/сут) 1124,0±40,2 799,4±59,2 701,5±72,4 1236,4±38,2
Клубочковая фильтрация (мл/мин) .... 96,3±9,2 54,7±8,5 39,2±9,0 112,4±6,1
Канальцевая реабсорбция воды (%) . . . . 98,6±0,5 95,0±1,0 95,1±1,1 99,0±0,3
Мочевина крови (мг %) 34,2±3,9 40,5±5,1 76,0±5,8 26,4±2,2
Клиренс мочевины (мл/мин) ...... 36,9±5,4 30,1±3,9 28,8±7,2 45,9±4,0
Натрий сыворотки крови (мэкв/л)....... 141,6±6,2 149,8±9,0 149,7±9,6 140,2±5,6
Клиренс натрия (мл/мин) 0,56±0,09 0,50±0,1 0,46±0,1 0,71±0,06
Калий сыворотки крови (мэкв/л) ...... 4,5±0,6 4,0±0,7 3,6±0,5 4,6±0,3
Клиренс калия (мл/мин) 6,4±0,6 8,2±1,0 8,9±1,1 7,9±0,5

Изучив функциональное состояние почек у 30 больных мочекаменной болезнью, осложненной хроническим пиелонефритом, П. И. Пивоваров и Е. Е. Пинчук (1970) пришли к заключению, что у большинства таких больных имеется функциональная почечная недостаточность, а при двустороннем нефролитиазе, осложненном хроническим пиелонефритом, функциональная способность почек резко снижена.

Совместно с сотрудником нашей клиники С. X. Аль-Шукри (1974) мы изучили функциональное состояние почек у больных мочекаменной болезнью в зависимости от возраста обследуемых. Оказалось, что у больных мочекаменной болезнью в возрасте старше 50 лет хроническая почечная недостаточность встречается чаще. Среди наблюдаемых нами в 1963—1972 гг. 1080 больных мочекаменной болезнью в возрасте старше 50 лет только у 116 (10,7%) человек функция почек не была нарушенной, а у 964 (89,3%) больных была отмечена хроническая почечная недостаточность, в том числе латентная стадия — у 33,3%, компенсированная — у 46,0%, интермиттирующая — У 8,2% и терминальная — у 1,8% больных, что в зависимости от степени ХПН, возрастных групп и длительности заболевания приведено в таблице 95.

Таблица 95. Функциональное состояние почек у больных мочекаменной болезнью в возрасте старше 50 лет в зависимости от возрастных групп и длительности заболевания

Группы больных Всего больных Функция почек не нарушена Стадии ХПН
латентная компенсированная интермиттирующая терминальная
53-59 лет........ 526 79(14,9%) 213(40,4%) 205 (38,9%) 26 (4,9%) 4 (0.9%)
60-74 лет ......... 458 35 (7,6%) 127 (27,7%) 232 (50,6%) 54 (11,7%) 10 (2,4%)
75-89 » ........ 87 2 (2,3%) 15 (17,2%) 60 (68,9%) 7(8,0%) 3(3,6%)
90 лет и старше..... 8 4(50%) 2 ((25%) 2 (25%)
Больные, заболевание у которых проявило себя и было выявлено в возрасте старше 50 лет ......... 604 61 (10,1%) 245 (40,6%) 251 (41,6%) 39(6,4%) 8 (1,3%)
Больные, заболевание у которых началось а возрасте до 50 лет 476 55 (11,6%) 114 (23,9%) 246 (51,7%) 50 (10,5%) 11 (2,3%)
Итого . . . 1080 116 (10,7%) 359 (33,3%) 497 (46,0%) 89 (8,2 %1 19 (1,8%)

При изучении функционального состояния почек у лиц старше 50 лет следует обязательно учитывать, что при старении организма развиваются структурные и функциональные изменения почек. Известно, что почечный кровоток в пожилом и старческом возрасте снижается и к 90 годам уменьшается почти на 50%. Величина клубочковой фильтрации с возрастом также понижается параллельно уменьшению скорости почечного кровотока. Снижается и величина канальцевой реабсорбции воды. Полагают, что с возрастом меняется и соотношение выделительных функций почек (Б. Е. Есипенко и М. С. Яременко, 1969). Все это было учтено нами при оценке функции почек у больных мочекаменной болезнью, для чего было обследовано 48 здоровых лиц соответствующего возраста, из них в возрасте 50— 59 лет—23 человека, 60—74 лет—18 человек, и старше 75 лет— 7 человек.

         
Возраст обследуемых Группа обследуемых Колебания уд. веса мочи Клубочковая фильтрация {мл/мин) Канальцевая реабсорбция воды (в % 1
50—59 лет Больные мкб . . . 1021,3±7,1 91,2±4,1 96,4 ±2,2
Здоровые лица . . 1026,1±10,4 109,7±6,9 98,2±1,9
60—74 лет Больные мкб . . . 1016,7±4,9 77,5±4,9 94,1±2,6
Здоровые лица . . 1019,4±14,0 88,4±8,1 96,0±3,1
75-89 лет Больные мкб 1011,7±5,4 70,1±6,6 91,8±2,9
Здоровые лица . . 1016,2±19,7 74,1 ±9,6 94,8±3,9
Всего Больные мкб . . . 1015,1±10,4 84,9±4,5 95,1±2,7
Здоровые лица . . 1021,6± 17,5 92,3±3,4 97,0±1,6

В сводной таблице 96 приведены среднестатистические показатели функционального состояния почек у больных мочекаменной болезнью в возрасте старше 50 лет в зависимости от возраста обследуемых. Из данных таблицы следует, что у всех наблюдаемых нами больных функциональное состояние почек было нарушено, но при этом у больных более старших возрастных групп функция почек была нарушена более значительно, у них чаще наблюдалась интермиттирующая и терминальная стадии ХПН. Более существенные изменения функционального состояния почек у больных мочекаменной болезнью были обнаружены при радиоизотопной ренографии.

Таблица 89. Среднестатистические показатели функционального состояния почек у больных мочекаменной болезнью в зависимости от возраста обследуемых
Возраст обследуемых Группа обследуемых Колебания уд. веса мочи Клубочковая фильтрация (мл/мин) Канальцевая реабсорбция воды (в % ) Показатели ренограмм
T макс, (в мин) секреторная мощность концентрация общая (в %) минутная секреция процент выведения изотопа к 15-й мин
50—59 лет Больные мкб . . . 1021,3±7,1 91,2±4,1 96,4 ±2,2 4,6±0,5 1,44±0,06 74,6±4,2 22,4±0,6 51,1±2,9
Здоровые лица . . 1026,1±10,4 109,7±6,9 98,2±1,9 3,1±0,7 1,71±0,07 82,3±6,0 30,4±0,7 68,5±4,6
60—74 лет Больные мкб . . . 1016,7±4,9 77,5±4,9 94,1±2,6 5,8±0,3 1,32±0,04 70,6±3,9 18,6+0,9 40,9±5,2
Здоровые лица . . 1019,4±14,0 88,4±8,1 96,0±3,1 3,3±0,2 1,54±0,06 77,6±4,9 27,3±0,9 63,1±4,6
75—89 лет Больные мкб . . . 1011,7±5,4 70,1±6,6 91,8±2,9 7,1±0,2 1,18±0,09 64,7±5,0 14,3±0,8 30,6±6,6
Здоровые лица . . 1016,2±19,7 74,1 ±9,6 94,8±3,9 3,9±0,6 1,47±0,09 74,1±5,1 21,6±0,9 56,2±6,0
Всего Больные мкб . . . 1015,1±10,4 84,9±4,5 95,1±2,7 5,7±0,2 1,29±0,05 72,9±3,6 17,4±0,9 41,7±4,0
Здоровые лица . . 1021,6± 17,5 92,3±3,4 97,0±1,6 3,2±0,3 1,56±0,04 78,7±5,4 28,2±0,8 64,6±3,5

Наиболее значительные изменения претерпевает функциональное состояние единственной почки при коралловидном камне (Э. К. Яненко, 1974), при этом имеет место глубокое нарушение водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

А. Ф. Киселева и В. Н. Благодаров (1974) изучили ультраструктуру почки при мочекаменной болезни, осложненной ХПН. Были установлены значительные изменения со стороны клубочков и канальцев, которые характеризовались накоплением мембраноподобного вещества в клубочках, утолщением капиллярных мембран, увеличением пор в эндотелии. Базальные мембраны капилляров клубочков были резко утолщены. Изменения эпителия канальцев были обнаружены на всем протяжении. Авторы рассматривают эти изменения в почечной ткани в качестве морфологического эквивалента ХПН при мочекаменной болезни.

Сотрудник нашей клиники А. Б. Акопян (1974) определил активность тканевых ферментов в почке при мочекаменной болезни в зависимости от степени почечной недостаточности. Была установлена определенная закономерность в локализации и уровне ферментов в зависимости от глубины морфологических изменений и функции почек. В тех участках почечной ткани, где зоны поражения ограничивались умеренной дистрофией, а функция почки была нарушена незначительно, активность ЛДГ, СДГ, НАД- и НАДФ-дегидрогеназ была достаточно высокой. На фоне резко выраженных дистрофических изменений при значительном снижении функции почки наблюдалось и значительное угнетение тканевых ферментов вплоть до полного их исчезновения.