В обзорных работах, касающихся изменений эритропоэза при ХПН, в том числе и у больных, находящихся на гемодиализной терапии, роль внутрикостномозгового гемолиза в развитии малокровия отвергается или ставится под сомнение (Finch и др., 1970; Fried, 1971; Koch и др., 1974; Naets, 1975). Однако Klein и Heller (1967), отметив в костном мозге уремических больных повышение PAS-позитивных нормобластов до 13—25% (при норме 0—6,5%), высказались в пользу повышенного неэффективного эритропоэза. Eschbach и Adamson (1973), учитывая сниженную утилизацию 59Fe эритроном и хорошую клеточность костного мозга, также предположили наличие при ХПН внутрикостномозгового гемолиза.
Поскольку внутрикостномозговой гемолиз в организме не подлежит прямому исследованию, имеются методики для выявления его in vitro. Наиболее удачной следует считать методику с использованием радиоактивного железа и колхицина. Она позволяет определить процент гибели ядерных эритроидных клеток в процессе суточного переживания костного мозга вне организма. Хотя поведение клеток in vitro отличается от такового в целостном организме, тем не менее сопоставление экспериментальных данных, полученных у здоровых людей и больных различными видами малокровия, дает право утверждать, что в первые сутки культивирования основные метаболические процессы в ядерных элементах эритропоэза существенно не изменяются (С. И. Рябов и Г. Д. Шостка, 1973). Это позволяет изучать внутрикостномозговой гемолиз у больных с ХПН и сравнивать его с показателями здоровых лиц.
Величина костномозгового гемолиза определена у 40 больных с различной степенью выраженности почечной недостаточности. Полученные при этом данные представлены на рис. 54. Величина деструкции у здоровых лиц составила 7,0±2,0%. У больных с хроническим гломерулонефритом по мере прогрессирования азотемии увеличивается внутрикостномозговой гемолиз. Так, при I ст. ХПН деструкция in vitro составила 7,4±1,8%, при II ст. — 16,0±2,2%, т. е. возросла в 2 раза, а при III ст. увеличилась по сравнению с нормой почти в 5 раз (33,0±7,1%).
Рис. 54. Внутрикостномозговая деструкция в процессе суточной инкубации костного мозга здоровых лиц (А), больных хроническим гломерулонефритом (светлые столбики) и пиелонефритом (заштрихованные столбики) I, II и III степени ХПН.
При хроническом пиелонефрите уже в I ст. ХПН внутрикостномозговой гемолиз оказался довольно высоким (30,0± 11,2%). При прогрессировании почечной недостаточности у больных с пиелонефритом внутрикостномозговой гемолиз оставался высоким, но существенно уже не возрастал (PI-III ст. > 0,05). Такая высокая степень внутрикостномозгового гемолиза у больных пиелонефритом может быть объяснима наличием хронической инфекции. Очевидно, именно этим можно объяснить более раннее развитие малокровия при пиелонефрите. Между степенью деструкции ядерных элементов эритропоэза и скоростью их пролиферации в условиях in vitro устанавливалась тесная прямо пропорциональная зависимость (r = +0,59; Р< 0,02). Величина гибели нормобластов вне организма коррелируется с уровнем железа сыворотки (r = +0,60; Р<0,02) и ретикулоцитозом (r=+0,60; Р<:0,05). Данная зависимость еще раз убеждает в том, что между степенью деструкции in vitro и выраженностью неэффективного эритропоэза в целостном организме существует хорошее соответствие. Если учесть, что у здоровых людей теоретические расчеты и экспериментальные исследования допускают наличие внутрикостномозгового гемолиза в пределах 5—10% (С. И. Рябов и Г. Д. Шостка, 1973), то следует признать, что у больных с тяжелой уремией его величины возрастают в 3—4 раза. Следовательно, в наших исследованиях подтверждаются предположения Klein и Heller (1967), Eschbach и Adamson (1973) о значительном неэффективном эритропоэзе при ХПН.