Респираторная инфекция обычно служит провоцирующим фактором дыхательной недостаточности у больных, страдающих хроническими легочными заболеваниями. Она является также частым осложнением дыхательной недостаточности даже у больных со здоровыми легкими и неинфицированным дыхательным трактом. Развитию инфекции способствуют угнетение кашля и накопление секрета. Введение инородного тела в дыхательный тракт лишает верхние дыхательные пути нормального защитного механизма и особенно обостряет проблему борьбы с инфекцией у интубированных или трахеотомированных больных. Инфицированный секрет обычно гуще и поэтому труднее поддается удалению, чем неинфицированный. Кроме того, в этих условиях увеличивается выделение секрета. Повышение температуры и уровня обмена при тяжелом инфекционном процессе служит дополнительным грузом для дыхательной системы.
Клиническая тактика борьбы с респираторной инфекцией включает три аспекта. Первый из них — профилактика инфекции — будет рассмотрен в главе 9. Второй — удаление секрета из дыхательных путей — уже обсуждался в главе 6. Третий — применение антибиотиков — является предметом рассмотрения в настоящей главе. Необходимо подчеркнуть, что применение антибиотиков бесполезно, если не созданы условия для эффективного удаления секрета.
Показания к лечению респираторных инфекционных осложнений опираются на клиническую картину. Не следует медлить с началом лечения, ожидая результатов лабораторных исследований. Справедливость подобного заключения подкрепляется тем фактом, что лабораторные данные нередко вводят в заблуждение, так как во многом зависят от качества взятия проб клиницистом и их посевов в лаборатории. С другой стороны, не нужно прибегать к лечебным мерам на основании одних лишь лабораторных данных без клинических признаков инфекции.
Если установлено наличие инфекции, необходим тщательный анализ для решения двух вопросов: во-первых, определение характера возбудителя и, во-вторых, установление его чувствительности к антибиотикам. Лабораторные исследования необходимо использовать для подтверждения клинических предположений и повышения их точности. Положительным фактором является то, что в зависимости от характера возбудителя больные с дыхательной недостаточностью могут быть подразделены на две группы — те, которые давно страдают хроническим легочным заболеванием, и все остальные.
Хронические респираторные заболевания. Наиболее частой причиной острого инфекционного процесса у этих больных является Н. influenzae. На втором месте стоит пневмококк. Учитывая это обстоятельство, избираемые антибиотики должны быть эффективны по отношению к обоим возбудителям. Н. influenzae обычно чувствителен к стрептомицину, тетрациклину, хлорамфениколу и ампициллину. Пневмококк чувствителен также и к пенициллину.
Многие из больных уже лечились антибиотиками дома перед поступлением в больницу. Чаще всего это был тетрациклин. Поэтому в больнице лучше вначале не назначать этот антибиотик. Обычно выбор лежит между комбинацией пенициллина со стрептомицином или с ампициллином в средних дозах. Хлорамфеникол — превосходный антибиотик, который часто оказывает отличный эффект при дыхательной недостаточности. Однако он потенциально опасен и должен быть резервирован для тех больных, которые плохо реагируют на лечение другими антибиотиками и состояние которых настолько серьезно, что оно оправдывает применение потенциально токсичного средства. При использовании тетрациклина его следует комбинировать с другими антибиотиками, например с новобиоцином, или сульфаниламидами. Эта рекомендация основана на том, что пневмококк и Н. influenzae могут оказаться резистентными к одному только тетрациклину.
Если инфекционный процесс вызван другими возбудителями, этот план лечения антибиотиками, возможно будет нуждаться в изменении. В процессе лечения отнюдь не редким является вторичное инфицирование стафилококком. Присоединение грамотрицательных организмов менее частое явление, но не менее серьезное. Тактическая схема, необходимая в подобных случаях, будет рассмотрена во второй части главы. Иногда, например, если у больного с хроническим легочным заболеванием развивается пневмония, возбудителем которой является палочка Фридлендера, необходимо принять меры против такого возбудителя, а затем уже следует применить стандартную химиотерапию.
Примерная дозировка. Пенициллин (1 000 000 ЕД через 6 часов внутримышечно) со стрептомицином (0,5 г в день внутримышечно) в течение 5 дней. При почечной недостаточности необходимо соблюдать осторожность.
Ампициллин по крайней мере по 500 мг через 6 часов.
Тетрациклин и новобиоцин по 250 мг каждого через 6 часов.
Тетрациклин по 250 мг через 6 часов и сульфадимезин по 0,5 г через 6 часов.
Хлорамфеникол по 500 мг через 6 часов — максимальная доза не должна превышать 20 г.
Дыхательная недостаточность, вызванная другими причинами. В отличие от больных с дыхательной недостаточностью, обусловленной бронхитом, у данной группы пациентов дыхательный тракт часто не инфицирован. При соответствующем уходе это иногда удается сохранить. Однако нередко все же возникает вторичная инфекция, преодоление которой выдвигает ряд проблем. Довольно трудно решить, когда начать лечение, если только инфекция не приобретает выраженный характер. Как это не парадоксально, не всегда следует прибегать к энергичному лечению, результатом которого может быть достижение идеала — небольшого количества чистой слизистой мокроты, дающей стерильные посевы. Иногда это желательно, например, у больных с дыхательной недостаточностью после операций на открытом сердце. Но даже этот метод в настоящее время подвергается критике (Redman, Lockey, 1967). Как правило, подобная тактика не заслуживает реализаций, поскольку требует применения антибиотиков ради сомнительной выгоды и предрасполагает в последующем к более опасной инфекции. При условии, что количество мокроты невелико и характер ее преимущественно слизистый, что отсутствуют ателектазы, а также у больного нет системных признаков инфекции иного лечения, за исключением эффективного дренирования секрета, обычно не требуется.
Если возникает инфекционный процесс, его обычно вызывает один из следующих возбудителей: Staphylococcus aureus, грамотрицательные организмы, особенно Pseudomonas pyocyaneus; смешанная, в норме непатогенная флора верхних дыхательных путей; монилиоз или иная небактериальная вторичная инфекция.
Стафилококковая инфекция. В каждой больнице есть свой собственный резистентный штамм стафилококка, который требует применения или одного, или комбинации антибиотиков, способных оказать необходимый эффект. Принципы выбора терапии хорошо известны (Garrod, O'Grady, 1968). Большинство вегетирующих в больницах штаммов стафилококка резистентны к пенициллину, стрептомицину и тетрациклину. Чувствительность к хлорамфениколу и эритромицину варьирует. Они обычно чувствительны к полусинтетическим пенициллинам (устойчивым по отношению к пенициллиназе) — клоксациллину и метициллину, а также к другим антистафилококковым антибиотикам, таким, как ванкомицин и фузидовая кислота. В каждой больнице должен быть известен характер чувствительности, что позволяет назначить больному соответствующие антибиотики. Естественно, что в каждом случае необходимо лабораторное подтверждение с помощью посевов и определения чувствительности. В общем, если есть какие-либо сомнения в отношении чувствительности, можно без опасений прибегнуть к клоксациллину.
Грамотрицательные организмы часто резистентны к большинству антибиотиков. Поэтому вторичная инфекция, вызванная этими возбудителями, трудно поддается лечению. Некоторые из них, например такие, как Pseudomonas pyocyaneus, быстро распространяются (особенно в условиях повышенной влажности) и заражают не только атмосферу, но и оборудование. Устойчивость данного возбудителя к неблагоприятным условиям в значительной степени затрудняет обеззараживание оборудования. В профилактике этой инфекции большая роль принадлежит адекватному дренированию секрета, максимальному сокращению времени аппаратной искусственной вентиляции и эндотрахеальной интубации. К сожалению, в случае ее возникновения лечение проходит не очень успешно. Применяемые для этой цели антибиотики — полимиксин В и колистин — обычно лишь на некоторое время подавляют рост возбудителя, однако редко полностью очищают от него дыхательные пути. Пока неизвестно, возможно или нет радикальное решение этого вопроса с помощью новейших антибиотиков. Против Pseudomonas оказались достаточно эффективными in vitro и в некоторой степени in vivo гентамицин (Today's drugs, 1967) и карбенициллин (Jones, Lowbury, 1967; Knudsen, Robinson, Sutherland, 1967), но пока еще неясно, способны ли они полностью ликвидировать инфекцию или лишь оказывать соответствующий эффект в течение длительной терапии. Возможно, что потребуется комбинация антибиотиков. Известно, что к полимиксину В и колистину возникает перекрестная устойчивость, поэтому их необходимо комбинировать с антибиотиками иного рода. Полимиксин В и гентамицин являются токсичными препаратами, поэтому необходима осторожность при применении их больным с нарушением функции почек, через которые оба препарата главным образом и выделяются. Определенную пользу может принести местное применение полимиксин-неомициновой смеси в области трахеотомической раны, предупреждая диссеминацию возбудителя и оказывая некоторое, хотя и слабое, защитное действие против переноса инфекции.
Смешанную флору верхних дыхательных путей иногда длительно высевают из явно инфицированного секрета. При наличии патологических условий в дыхательном тракте, делающих ее патогенной, она способствует возникновению слабого инфекционного процесса. Иногда ее рост в посевах может маскировать истинную патогенную флору. Лечение такого рода инфекций антибиотиками невозможно и к нему не следует прибегать. Лечебная тактика сводится к мерам, направленным на дренирование секрета, и по возможности к быстрому восстановлению нормального состояния дыхательных путей с помощью закрытия трахеостомы. Возникновение монилиоза или какой-либо другой грибковой инфекции нередко бывает катастрофическим. Адекватное дренирование секрета и местное применение противогрибковых антибиотиков, например нистатина, оказывают хороший эффект при легкой инфекции. Более серьезная грибковая инфекция редка, по чрезвычайно трудно поддается лечению, так как не существует безопасных и эффективных противогрибковых антибиотиков общего действия. В то же время именно постоянная возможность возникновения такой инфекции оправдывает отстаиваемую на этих страницах консервативную тактику в отношении антибиотиков.
Примерная дозировка. Клоксациллин внутримышечно по 500 мг через 6 часов.
Ванкомицин (медленная внутривенная инъекция) по 500 мг через 6 часов.
Фузидат натрия внутрь по 500 мг через 8 часов.
Полимиксин В внутримышечно по 10 000—20 000 ME.
Гентамицин в день по 2 мг на 1 кг веса, разделенные на 3 дозы.