Дыхательная недостаточность при заболеваниях легких

Частота дыхательной недостаточности. Острая дыхательная недостаточность у больных с хронической обструкцией дыхательных путей является самой распространенной формой из всех, наблюдаемых врачами. И тем не менее частоту ее возникновения установить весьма трудно. В большинстве случаев врачи не производят каких-либо исследований газов крови. Поэтому больных с дыхательной недостаточностью практически невозможно отличить от намного большей группы пациентов с обострением бронхита, но без сопутствующей дыхательной недостаточности. Кроме того, существенное влияние оказывают сезонные колебания, географические особенности местности, различия в тактике госпитализации. Можно лишь приблизительно считать, что четверть всех больных хроническим бронхитом, поступающих в госпиталь по поводу его обострения, страдают дыхательной недостаточностью. Хотя это и не столь высокая частота, распространенность заболевания подчеркивает значение его осложнения. Важную роль играет точная диагностика, поскольку возникновение дыхательной недостаточности определяет жесткую Необходимость специального наблюдения и ухода.

Дыхательная недостаточность у больных с хроническим обструктивным процессом — относительно позднее осложнение, которое обычно возникает у наиболее тяжелых больных с объемом форсированного выдоха (ОФВ₁) менее 1,5 л (McNicol, Pride, 1965). Дыхательная недостаточность почти всегда развивается на фоне обострения бронхита, сопровождающегося нарастанием обструкции дыхательных путей и дальнейшим ухудшением распределения вентиляции. Обострение бронхита у больных с легкой хронической дыхательной недостаточностью особенно опасно, так как у них почти неизбежно возникновение острой дыхательной недостаточности. Ситуация осложняется и тем, что этим больным иногда назначают лекарственные средства, способные вызывать угнетение дыхательного центра.

Среди больных с тяжелой хронической обструкцией дыхательных путей (таблица 6) дыхательная недостаточность более часто осложняет «бронхитическую» форму заболевания, чем «эмфизематозную» (Fletcher е. а., 1961), что обычно связано с нисходящей дыхательной инфекцией. Все это оправдывает термин «бронхитическая дыхательная недостаточность», который мы будем использовать в дальнейшем изложении. Однако основные проблемы, с которыми приходится сталкиваться при острой дыхательной недостаточности у любого больного с обструкцией дыхательных путей, принципиально одни и те же. У эмфизематозного больного в результате острого бронхита также может развиться дыхательная недостаточность, но обычно это очень позднее или даже терминальное осложнение основного заболевания. С другой стороны, у больного бронхитом подобные эпизоды могут неоднократно повторяться на протяжении нескольких лет. Хотя дыхательная недостаточность — позднее явление при бронхите, она, в отличие от эмфиземы, редко развивается как терминальное осложнение. Так как к развитию дыхательной недостаточности наиболее часто склонны лица с тяжелым хроническим бронхитом, среди них преобладают больные среднего и пожилого возраста, жители городов и злостные курильщики.

Провоцирующие факторы. На первом месте среди них стоит резкое обострение хронического бронхита, которым страдает больной. Не менее частой причиной дыхательной недостаточности является серьезное загрязнение атмосферы, которое приобретает особое значение при остром бронхите. Влияние этого фактора в поистине трагической форме проявляется в резком нарастании частоты случаев во время смога (например, в Лондоне в 1952 г.). Однако не менее важное значение имеет сезонное ухудшение вентиляционной способности, вызываемое атмосферными условиями зимой. Оно делает больных более ранимыми и подверженными воздействию респираторной инфекции, еще более отяжеляющей их состояние. Именно эти два фактора — респираторная инфекция и загрязнение атмосферы — определяют частоту и сезонность (зима и весна) возникновения дыхательной недостаточности.

Менее частым, но весьма важным провоцирующим фактором являются депрессорные препараты, особенно назначаемые больным с легкой формой хронической дыхательной недостаточности. Эти больные крайне чувствительны к фармакологическим средствам, угнетающим дыхание. Так, анестетики, барбитураты, опиаты и транквилизаторы оказывают на них намного более выраженный эффект, чем в обычных условиях. Неоправданное применение этих препаратов может легко привести к дыхательной недостаточности. Анестезия при экстренных операциях способна вызвать длительную тяжелую депрессию дыхания, особенно если перед операцией не было распознано наличие дыхательной недостаточности. Опиаты, назначаемые с целью облегчения болей любого происхождения, также могут способствовать выраженному угнетению дыхания с последующим развитием дыхательной недостаточности. Так как у больных с дыхательной недостаточностью сознание несколько спутано, в особенности ночью, применение этих препаратов у них сопряжено с серьезной опасностью, если своевременно не распознана истинная причина подобных нарушений сознания. Седативный эффект, сочетающийся с угнетением дыхания, существенно ухудшает их состояние и может привести к коме. В более редких случаях некоторые повреждения, сопровождающиеся болевым синдромом (например, травма грудной стенки, переломы ребер), до такой степени затрудняют дыхание и кашель, что вызывают дыхательную недостаточность. Тем не менее у больного бронхитом применение седативных средств более опасно, чем боль. Таким образом, неоправданное применение депрессорных средств играет важную роль в возникновении дыхательной недостаточности, которой можно избежать, поскольку она связана главным образом с погрешностями терапии. Наконец, у больных с обструкцией дыхательных путей дыхательная недостаточность нередко осложняет и другие патологические состояния, особенно требующие иммобилизации, например, в связи с тяжелой травмой.

Клинические симптомы. В клинической картине доминирует острое или хроническое заболевание легких, что часто маскирует характерные признаки дыхательной недостаточности. Нарушение сознания, его спутанность, наличие хронического отека или эпизоды острого отека легких в анамнезе, любые другие признаки гипоксии или задержки углекислоты — все это заставляет заподозрить возможность дыхательной недостаточности и требует немедленного исследования газов крови. У больных бронхитом неоднократно пытались установить связь (Gross, Hamilton, 1963) между клинической картиной и уровнем газов крови (абсолютным или разницей между предполагаемой формой и фактическими показателями, найденными у больного). К сожалению, подобная корреляция оказалась весьма ненадежной: при тяжелой острой дыхательной недостаточности могут отсутствовать симптомы или признаки, специфичные именно для нее. Поэтому анализ клинической картины ни при каких обстоятельствах не может заменить исследования газов крови.

• Исследования больного бронхитом, необходимые для оценки дыхательной недостаточности
• Общие принципы лечения
• Бронхиальная астма
• Отек легких