На протяжении многих лет инфицирование трахеостомы считалось неизбежным явлением. Улучшение методики, успехи фармакотерапии сделали очевидным, что во многих случаях развитие инфекции можно полностью предупредить, а в большинстве других — избежать в течение длительного периода.
Инфекция проникает в трахею из инфицированной трахеотомической раны, с трубками или катетерами для отсасывания, с вдыхаемым воздухом. Уход за трахеотомической раной уже был детально описан. Инфицирование из других источников можно устранить с помощью бактериальной фильтрации вдыхаемого воздуха и тщательной стерилизации используемого оборудования. Следующая схема оказалась достаточно практической и эффективной.
Катетеры для отсасывания. Для отсасывания следует применять только стерильные катетеры. После отсасывания катетер промывают водой и помещают в большой сосуд с дезинфицирующим раствором (раствор «Милтон» 1:20 или 0,5% раствор хлоргексидина в спирте). Затем катетеры вновь промывают, укладывают в пакеты по 25 штук и автоклавируют. Изогнутые зажимы, применяемые для введения катетеров, содержат погруженными до ручек в 0,5% растворе хлоргексидина в спирте и кипятят или автоклавируют несколько раз в день.
Трахеостомические и эндотрахеальные трубки, металлические коннекторы и переходники для катетеров либо кипятят непосредственно перед применением, либо автоклавируют.
Трубки респираторов автоклавируют или кипятят. Если используют пластмассовые трубки, их вымачивают в 0,5% растворе хлоргексидина в спирте или 1:20 растворе «Милтон». С пластмассовыми трахеотомическими коробочками и термометрами (см. главу 9) поступают аналогичным образом.
Термостатические увлажнители (см. стр. 138) стерилизуют, добавляя к воде 100 мл формальдегида. Обогреватель включают на 8—12 часов. Затем камеру промывают водой. В некоторых увлажнителях такого рода (например, Ист) предусмотрена возможность стерилизации кипячением с помощью обогревателя.
Аппараты для искусственной вентиляции. В настоящее время созданы бактериальные фильтры, которые можно присоединить к отверстиям на линиях вдоха и выдоха, что изолирует респиратор от трубок, идущих к больному. К сожалению, большой сжимаемый объем таких фильтров препятствует их использованию в сочетании с респираторами, регулируемыми по объему. Существует также опасность блокады фильтров влагой и слизью. Все фильтры, находившиеся в употреблении в момент написания этой книги, непригодны для подобного применения. Поэтому необходимо подвергать стерилизации дыхательный контур респиратора, а в некоторых случаях также корпус и механизм. Что же касается фильтров, то их присоединяют к входному отверстию для подсоса воздуха, что обеспечивает его стерильность.
Механизм респираторов, приводимых в действие сжатым газом, стерилизовать весьма трудно. В таких аппаратах обычно ограничиваются вымачиванием трубок и нереверсивных клапанов в растворах «Милтон» или хлоргексидина. При стерилизации пластмассовых клапанов этот метод требует осторожности, поскольку некоторые пластмассы при помещении их в растворы, содержащие спирт, становятся хрупкими или липкими.
Аппараты, имеющие электрический привод и способные прокачивать комнатный воздух, можно стерилизован, с помощью окиси этилена (Bishop, Potts. Mollow 19bZ; Baker, Lucas, Seiber, 1962; Bishop, Robertson, Williams, 1964) или паров формальдегида (Sykes, 1964).
Чистая окись этилена воспламенила. Чтобы устранить эту опасность, ее смешивают с 90% углекислотой. Респиратор помещают в большой пластмассовый мешок, который герметично закрывают. Из мешка удаляют по возможности весь воздух, после чего его наполняют окисью этилена. Чтобы обеспечить испарение, смесь из цилиндра пропускают через небольшую спираль из медной трубки, помещенную в теплую воду. После заполнения мешка респиратор включают и газовая смесь рециркулирует через контуры вдоха и выдоха. Важно проследить за тем, чтобы были включены мех отрицательного давления и увлажнитель. Увлажнение повышает эффективность стерилизации. Затем аппарат выключают и оставляют в мешке в атмосфере окиси этилена на 12—14 часов. В конце этого периода мешок снимают, а окись этилена либо выдувают через трубку, выведенную из помещения наружу, либо растворяют в проточной воде, стекающей в канализацию. Необходимо обратить внимание на то, чтобы было обеспечено хорошее растворение.
Стерилизацию парами формальдегида можно осуществить, помещая аппарат в пластмассовый мешок или прибегая к обеззараживанию только дыхательного контура. При использовании последнего метода корпус респиратора обмывают каким-либо дезинфицирующим раствором («Милтон»). Затем к Y-образному коннектору (через который газ поступает к больному) присоединяют двухлитровый мешок, превращая полуоткрытую систему в закрытую циркуляционную (рис. 59). Кроме того, соединяют шлангом отверстие сброса выдыхаемого газа с подсосом воздуха. В этом месте целесообразно поместить также мешок, сбрасывающий клапан и клапан подсоса воздуха, что позволит компенсировать изменения объема газа в системе, связанные с утечками и движением мехов. К воде увлажнителя добавляют 100 мл чистого формальдегида, после чего включают увлажнитель и респиратор. Воздух должен рециркулировать в течение 4—8 часов. Затем увлажнитель, трубки и водные ловушки промывают водой. Присоединенные к аппарату резервуарные мешки снимают и прокачивают воздух через контуры положительного и отрицательного давления, на протяжении 12—24 часов. Остаточный формальдегид можно дополнительно нейтрализовать с помощью 10—20 мл концентрированного раствора аммония, которые добавляют в увлажнитель и вновь включают аппарат в режиме рециркуляции на 0,5—1 час. Трубки, водные ловушки и увлажнитель снова промывают водой. Через респиратор прокачивают воздух до полного исчезновения запаха аммония. Если респиратор после стерилизации некоторое время стоит без работы, в нем опять может произойти накопление паров формальдегида, которые были абсорбированы резиновыми деталями аппарата. Поэтому перед подключением респиратора к больному необходимо обязательно понюхать доставляемый им газ.
Рис. 59. Схема контура для стерилизации с помощью формальдегида.
1 — трубка подсоса воздуха; 2 — меха положительного давления; 3 — меха отрицательного давления; 4 — увлажнитель; 5 — мешок вместо больного; 6 — Y-коннектор; 7 — трубка выброса выдыхаемого газа
Если желательно стерилизовать целиком весь респиратор, его помещают в герметичный пластмассовый мешок, в котором рециркулируют пары формальдегида. Затем мешок снимают и для очистки контуров обычным путем прокачивают через аппарат воздух.