Идиопатическая форма, конституциональное преждевременное половое созревание (Е. Novak, 1943, 1944)
Состояние обусловлено преждевременной секрецией гипофизом гонадотропина. Преждевременно начавшаяся функция яичников ничем не отличается от нормальной функции яичников здоровых женщин. Начало функционирования яичников связано со стимуляцией полового центра в гипоталамусе, однако до сих пор не выяснены морфологические изменения, наблюдающиеся при этом состоянии. Не исключено, что процесс преждевременного созревания начинается в яичниках и что изменения функции гипоталамуса и гипофиза являются лишь вторичным (Paschkis и сотр., 1961). Больные способны к размножению.
Wilkins (1957) добавил к случаям идиопатического преждевременного полового созревания, собранным Seckel, собственные наблюдения. Из 389 детей 310 были девочки и лишь 79 мальчики; таким образом, это заболевание встречается в 3—4 раза чаще у девочек, чем у мальчиков. Случаи идиопатического преждевременного полового созревания составляют 80—90% общего числа всех видов преждевременного полового созревания. У девочек заболевание спорадическое, тогда как у мальчиков оно носит характер семейного заболевания (Rush и сотр., 1937). Jacobson и Macklin (1952) сообщили об одной семье, в которой преждевременное половое созревание наблюдалось у нескольких мальчиков, но ни у одной девочки. Wilkins, наоборот, наблюдал преждевременное половое созревание у нескольких девочек из одной семьи. Сообщений о преждевременном половом созревании мальчиков и девочек из одной и той же семьи до сих пор не опубликовано. Reuben и Manning (1923) сообщили об идиопатическом преждевременном половом созревании у 2 сестер-близнецов. Предполагают, что этим свойством обладает только одна аутосома. Е. Novak считает, что идиопатическое преждевременное половое созревание вызвано неизвестным до сих пор генетическим фактором.
Наиболее молодым больным был несомненно ребенок, которого наблюдал Е. Novak; у этого ребенка процесс полового созревания начался в возрасте 15 месяцев. Чаще всего преждевременное половое созревание начинается в возрасте 4—6 лет (Paschkis и сотр., 1961).
Больные обычно не страдают другими заболеваниями и их соматическое развитие соответствует развитию детей в период нормального полового созревания. Рост и развитие костей опережают возраст (Elterich, 1931), развитие зубов и умственное развитие несколько отстают, и больные лишь позже догоняют своих сверстников в умственном развитии. У взрослых туловище длинное, а нижние конечности короткие.
Клиническое течение болезни соответствует нормальному половому созреванию. Сначала начинается рост молочных желез, в которых иногда прощупывается очень большое число железистых долек; сосок сравнительно хорошо развит. Затем начинается рост лобка; примерно через 6 месяцев этот процесс полностью заканчивается и к этому времени лобок у девочки развит, как у взрослой женщины. Рост волос в подмышечной области начинается несколько позже, волосистость в подмышечных впадинах довольно скудная.
Формы тела округляются, и девочка напоминает миниатюрную женщину.
Рано появляются менструации, в первое время они нерегулярные и возникают один раз в несколько месяцев; в последующем менструации становятся циклическими и двухфазными.
При двуручном исследовании нередко удается прощупать кисту яичника, достигающую иногда размеров 4—5 см (Paschkis и сотр., 1961), которую нередко принимают за опухоль. Имеется сообщение об одном случае, когда у больной после удаления кистозно перерожденного яичника процесс преждевременного полового созревания прекратился на несколько месяцев, но затем опять возобновился. Это наблюдение свидетельствует о первичности гипофизарной гонадотропиновой стимуляции.
Больные рано становятся способными к размножению. Из 310 случаев, собранных Wilkins (1957), у 70 девочек беременность наступила в возрасте до 14 лет, а у 18 — в возрасте 5—10 лет. В старой литературе имеется сообщение Haller (1751) о девочке из Швейцарии по имени Анна Мумментхалер; у этой больной менструации начались в возрасте 2 лет, в возрасте 9 лет она уже родила. Reuben и Manning опубликовали в 1923 г. подобные статистические данные. Самой молодой матерью, несомненно, является перуанская девочка Лина Медина (Escomel, 1939), у которой первые менструации появились в возрасте 8 месяцев, а adrenarche — в возрасте 4 лет. В возрасте 4 лет и 10 месяцев она забеременела, а в возрасте 5 лет 8 месяцев родила ребенка весом 3250 г (путем кесарева сечения).
Две трети больных выходят замуж и рожают здоровых детей. Некоторые полагают, что менопауза у этих больных наступает рано. На самом деле это не так и период плодовитости у этих больных длится столько же времени, сколько и у здоровых женщин. Morse сообщил в 1897 г. об одной больной, у которой менструации начались в возрасте 30 месяцев; эта больная имела 9 беременностей и в возрасте 53 лет у нее все еще продолжались менструации.
Прогноз quo ad vitam хороший; продолжительность жизни такая же, как и у здоровых женщин (Thamdrup, 1961).
Диагностика преждевременного полового созревания нетрудна; в худшем случае его можно спутать с изолированной преждевременной pubarche или с изолированной преждевременной thelarche. Значительно труднее выяснить этиологию заболевания. Однократное влагалищное кровотечение еще ни о чем не говорит, так как оно может быть вызвало введением инородного тела во влагалище или является одним из симптомов геморрагического диатеза; в некоторых случаях кровотечение из уретры может быть ошибочно принято за кровотечение из влагалища. И, наконец, нужно думать о возможности, ятрогенного кровотечения, вызванного прекращением эстрогенного действия.
Некоторую ясность может внести тщательно собранный анамнез или семейный характер заболевания (адреногенитальный синдром, нейрофиброматоз и т. д.). Если выделение-17-кетостероидов нормальное, можно исключить причины, вызывающие гетеросексуальное преждевременное половое созревание. Данные кольпоцитологического исследования характеризуют функцию желтого тела. В крайнем случае для установления окончательного диагноза может потребоваться пробная лапаротомия.
До сих пор нет единого мнения, нужно ли вообще предпринимать лечение преждевременного полового созревания. Некоторые авторы пытались оказать тормозящее действие на гипофиз, применяя различные вещества; применение р-гидроксифренона было безуспешным. С этой же целью вводились, андрогены, однако достаточные дозы андрогенов вызывали вирилизацию. В лучшем случае удавалось несколько замедлить рост молочных желез и «задержать» появление менструаций, но повлиять на adrenarche не удавалось (Mahnert, 1947; Freed a. Goldberg, 1948). В последнее время сообщалось о применении норстероидов гестагенного действия, суточная доза которых равнялась 10 мг (в настоящее время доза считается большой); у одной больной в результате продолжительного применения этинил-19-нортестостерона возникла вирилизация (Richie a. Cranford, 1958). Мы придерживаемся мнения, что проводить форсированное лечение нецелесообразно.
Очень важна роль врача в создании для ребенка соответствующей атмосферы. Врач должен успокоить родителей относительно прогноза, внушить им, что с ребенком нужно обращаться чутко и не предъявлять к нему повышенных требований. Ребенку также надо объяснить в доступной форме биологическую суть его состояния и пресечь таким образом фантастические домыслы (Wilkins, 1957). Возможно раньше ребенка нужно ознакомить с сексуальной моралью, хотя преступные действия в связи с преждевременным половым созреванием наблюдаются крайне редко.
Очень важно, чтобы мать поняла, в чем суть этого заболевания и какие проблемы могут возникнуть в связи с этим. Основной проблемой является повышенная чувствительность больной, поэтому девочку нужно также ознакомить с характером ее заболевания. Матери нужно объяснить, что половое воспитание ребенка должно соответствовать воспитанию, проводимому в период нормального полового созревания; учитывая ранний возраст и пол ребенка, мать должна проявить гораздо больше чуткости и терпения. Матери в основном опасаются, что ребенок проявит преждевременное и неуравновешенное сексуальное поведение, хотя на самом деле все обстоит совершенно иначе; ранние беременности наблюдаются крайне редко.
Ряд проблем возникает в связи с высоким ростом ребенка; мать очень боится, что рост у ребенка будет гигантским. Мать с облегчением воспринимает разъяснение врача, что ее дочь будет низкого роста, когда повзрослеет.
Умственное развитие детей не соответствует их росту; они кажутся большими; родителей и педагогов нужно неоднократно предупреждать, чтобы они не требовали от ребенка повышенной успеваемости. Ребенок обычно доволен, что благодаря своему росту играет со старшими детьми, но он иногда расстраивается тем, что отстает от них в умственном развитии. Родители должны учесть и этот момент и в случае необходимости разъяснить ближайшим друзьям ребенка, в чем дело. В присутствии ребенка нельзя обсуждать проблемы в связи с его заболеванием.
Некоторые родители опасаются, что у ребенка имеется опухоль; они в значительной степени успокаиваются, узнав от врача, что речь идет о преждевременном половом созревании. Всем матерям известно, что первые менструации могут появиться в разном возрасте, поэтому мать легко успокоить, если менструации у ее дочери начались несколько раньше, чем у остальных девочек. Одни родители опасаются, что ребенок может забеременеть, а другие, наоборот, считают, что их дочь не будет иметь детей. Родителей нужно успокоить и разъяснить им, что это состояние в последующем не будет сопровождаться никакими расстройствами.
Девочки, страдающие преждевременным половым созреванием, обычно не нуждаются в ограничениях и в особо строгом контроле со стороны родителей; вступление в половую связь зависит от ряда обстоятельств и от интеллектуальных способностей девочки, но, как правило, они не нуждаются в более строгом контроле, чем остальные девочки в период нормального полового созревания.
Ни в коем случае нельзя допустить, чтобы ребенок считал, что он отличается от остальных детей; родители должны объяснить ему, что он только быстрее растет, чем остальные дети, и что этим можно скорее гордиться, чем считать себя дефективным и стесняться этого.