Это состояние является одной из крайне редких форм мужского ложного гермафродитизма.
Описание этой аномалии встречается и в работах старых авторов; Morris собрал все опубликованные случаи, начиная с 1817 г. В современной литературе для обозначения этой аномалии авторы пользуются тремя терминами: 1) тестикулярная феминизация, 2) мужской ложный гермафродитизм с тотальной феминизацией (Botella Llusia и Nogales, 1953), 3) «hairless women» (Wilkins, 1957).
Симптоматология. Внешний вид больных женский, телосложение иногда атлетическое, рост высокий (Goldberg а. Maxwell, 1948; Morris, 1953; Matthei, 1954) (женский фенотип). Молочные железы нормальной величины, но размеры соска и околососкового кружка меньше обычных и слабо пигментированы. В классических случаях отсутствует волосистость на лобковой и в подмышечной областях; в менее выраженных случаях волосистость скудная. У этих больных также отсутствуют волосы на остальных участках кожного покрова (руки, лицо).
Вульва хорошо развита; описаны и случаи с аплазией вульвы (Wagner, 1927; Roller, 1943; Goldberg a. Maxwell, 1948; Snaid, 1955), по поводу чего этим больным была произведена операция по восстановлению влагалища. Во всех случаях отсутствуют производные мюллеровых протоков (матка и трубы), поэтому влагалище кончается слепо. При лапаротомии в месте, где обычно располагаются матка и трубы, находят только поперечную брюшную складку. У больных отсутствуют и яичники, вместо которых имеются семенники (яички), расположенные в брюшной полости, в паховом канале или в больших половых губах.
У 2/3 больных имеется одно- или двусторонняя паховая грыжа, в грыжевом мешке иногда удается прощупать неопустившееся яичко. В большинстве случаев неопустившееся яичко вызывает жалобы, поэтому еще до периода полового созревания больные подвергаются операции с одновременным удалением яичка. В результате кастрации не развиваются вторичные половые признаки.
Поскольку вторичные половые признаки хорошо выражены, больные и окружающие не догадываются о наличии аномалии, и больные считают себя женщинами. Раньше и у врачей очень редко возникало сомнение в том, что больная не является женщиной, хотя ее психика чисто женская. И здесь, как и при других формах гермафродитизма, высок процент самоубийств, особенно когда больные начинают концентрировать свое внимание на аномалии. Первое подозрение вызывает аменорея, в дальнейшем больные начинают все внимательнее изучать свои половые органы.
Половое влечение сохранено, как у женщин; это объясняется тем, что половое влечение гораздо больше зависит от психики, чем ох состояния половых желез. У больных также сохранен инстинкт материнства, и именно поэтому больные и обращаются к врачу. Если у больной имеется влагалище, половая жизнь обычно нормальна: счастливые браки не являются редкостью; более того, в литературе описаны случаи, когда эти женщины работали манекенщицами.
При гинекологическом исследовании, кроме описанных выше изменений, нередко обнаруживается опухолевидное образование в малом тазу, что является показанием для лапаротомии. На месте яичников находят половые железы, строение которых соответствует яичкам, или опухоль, исходящую из яичек.
Гистологическая картина соответствует строению неопустившихся яичек: канальцы недоразвиты, нередко наблюдаются гиалиновое перерождение и утолщение базальной мембраны; между клетками Сертоли не встречается зрелых элементов спермиогенеза. Число лейдиговских клеток значительно увеличено. Pick (1905) впервые указывал, что у лиц с мужским ложным гермафродитизмом, у которых имеется еще и крипторхизм, очень часто встречается аденома канальцев.
Эту опухоль раньше смешивали с аренобластомой; однако при самом тщательном гистологическом исследовании не удавалось обнаружить в препарате элементов яичниковой ткани. Этот результат гистологического исследования подтверждается и результатами определения хромосомного пола. Jacobs и сотрудники (1959) и другие авторы установили, что в лейкоцитах и в мазке из слизистой оболочки полости рта этих больных не содержится половой хроматин; таким образом их хромосомный (генетический) пол мужской, а в их хромосомном наборе содержится XY-хромосома.
Известно, что в эктопических яичках часто происходит злокачественное превращение. И при тестикулярной феминизации в эктопическом яичке довольно часто встречается саркоматозное или раковое превращение (Jolles a. Gleave, 1945; Hamblen и сотр., 1951). Изучение случаев, опубликованных в литературе, показывает, что у молодых больных злокачественное превращение имеет место более чем в 10% случаев.
Судьба больных зависит от хирургического вмешательства; если половые железы удалить до периода полового созревания, вторичные половые признаки не развиваются. Если же половые железы удалить по достижении половой зрелости, возникают симптомы выпадения и происходит гипотрофия эстроген-эффекторов.
Количество 17-кетостероидов, выделяющихся с мочой в сутки, колеблется от 6 до 13 мг, т. е. в пределах нормы; количество эстрогенов, выделяющихся в сутки, равно 28—32 единицам. В мазке из влагалищного содержимого имеют место нормальная цитологическая картина или явления умеренного гипоэстринизма (см. таблицу 17).
Выделение гонадотропного гормона гипофиза повышается, однако не достигает такого уровня, какой наблюдается при синдроме Turner (Sas, 1960); количество гонадотропного гормона обычно не превышает 100—150 единиц. После удаления половых желез наряду с возникновением симптомов выпадения повышается и выделение фолликулостимулирующего гормона (Goldberg a. Maxwell, 1948; Philipp и сотр., 1955).
Патогенез не выяснен. Нет никакого сомнения в том, что яичкам принадлежит ведущая роль в половых изменениях, происходящих в периоде полового созревания. После удаления половых желез возникают симптомы выпадения. Отсутствие первичных и вторичных половых признаков можно объяснить эмбриологически и патологически различным образом. Возможно, что в период внутриутробной жизни возникает какое-то расстройство внутренней секреции, в результате чего дифференциация тканей происходит по женскому типу.
В свете современных знаний более вероятным кажется, что уже как в эмбриональном, так и в более позднем периоде жизни отсутствует реакция эффекторных органов на андрогенные вещества. Это состояние можно назвать и врожденной стойкостью к андрогенам. В пользу этой теории говорит и следующий факт: введением андрогенного гормона нельзя добиться стимуляции роста волос в подмышечной области, несмотря на наличие волосяных фолликулов (Wilkins, 1957).
Этиология неизвестна; семейный характер этого заболевания безусловно доказан (Roller, 1943; Bleyer, 1948; Ward-McQuaid a. Lennon, 1950; Schneider и сотр., 1952; Prader, 1957, и др.). Кажущаяся здоровой мать передает по наследству заболевание, которое проявляется у генетически мужских потомков. По всей вероятности, речь идет о рецессивном процессе, связанном с Х-хромосомой (Prader, 1958). У многих женщин наблюдается отсутствие волос в подмышечной области, поэтому можно предположить наличие андрогенной стойкости, передающейся по наследству по доминантному признаку. Однако противники этой теории указывают на то, что в семьях, в которых наблюдаются случаи тестикулярной феминизации, число больных меньше, чем среди нормальных мужчин. Все это свидетельствует о сложности наследственного процесса; не исключено, что речь идет о передаче по наследству частичного дефекта.
Лечение. Нецелесообразно сообщать больным, какой у них истинный пол, так как этим можно вызвать серьезную психическую травму; более того, нередки случаи самоубийства. Врач должен сказать больной, что аменорея и стерильность практически не поддаются лечению. Если речь идет о девочке, родителям можно сказать, что, несмотря на отсутствие матки, ребенок будет развиваться по женскому типу. Нельзя допустить, чтобы больная сама решала, к какому полу она относится; даже ценой самых больших усилий ее нельзя превратить в мужчину, так как она в конечном счете является женщиной (женский фенотип). Таким образом, лечение должно быть направлено на максимальное обеспечение женских признаков; с этой целью производятся различные восстановительно-пластические операции; в зависимости от конкретной обстановки производят оперативное расширение входа во влагалище или создают искусственное влагалище, чтобы стал возможным половой акт. Лечение дополняется удалением половых желез и заместительной эстрогенотерапией.
Ретинированные яички нужно удалить вследствие опасности злокачественного превращения; очень большое значение имеет правильный выбор срока их удаления. У детей и вообще у лиц до 30-легнего возраста злокачественное превращение наблюдается сравнительно редко, поэтому с операцией можно подождать до полного полового развития.
После удаления ретинированных яичек возникают симптомы выпадения и происходит атрофия половых органов, которую можно предотвратить заместительной эстрогенотерапией.
Необходимо отметить, что не каждый случай ложного гермафродитизма с неопустившимися яичками является тестикулярной феминизацией. Соматические изменения имеют большое диагностическое значение; окончательный диагноз ставится после соответствующих лабораторных исследований. С точки зрения дифференциальной диагностики необходимо исключить синдром Turner; отличительные симптомы при этих двух аномалиях приведены в таблице 21.
Некоторые авторы выделяют в особую группу частичную тестикулярную феминизацию. Мы считаем, что она не является особой патологической формой, так как по существу у этих больных с тестикулярной феминизацией и женским фенотипом имеются волосы в лобковой области и незначительное увеличение клитора.