Различают два момента в обследовании лиц с заболеваниями глаз — осмотр и обследование.
Осмотр больного происходит уже во время сбора анамнеза, врач смотрит, нет ли у больного асимметрии лица, одутловатости, что может свидетельствовать о заболевании сердца, почек. Утолщенная верхняя губа бывает часто при аллергических заболеваниях, седловидный нос и сильно развитые лобные бугры — при врожденном сифилисе. Очень внимательно надо осмотреть кожу лица, особенно век, рост ресниц, проверить, нет ли кровоизлияний под кожу, припухлости, новообразований, язв.
Врач должен обратить внимание на ширину глазной щели, наличие светобоязни, на положение век (заворот, выворот), на одинаковое выстояние глаз, их подвижность. Выстояние глаз определяется особым прибором — экзофтальмометром, а подвижность глаз — по взгляду в разные стороны. Различают полное отсутствие подвижности в данную сторону (паралич) и ограничение ее (парез).
Чтобы не пропустить какой-либо детали, при исследовании рекомендуется придерживаться анатомической последовательности (веки, конъюнктива, слезные органы, роговица, радужка и передняя камера, хрусталик, задний отрезок глазного яблока), а затем прибегать к дополнительным необходимым исследованиям (внутриглазное давление, периметрия, исследование с щелевой лампой и т. п.). Сначала необходимо исследовать здоровый глаз. При одинаковых условиях рекомендуется начинать обследование с правого глаза.
Начинать обследование необходимо с определения центрального зрения, а при показаниях и поля зрения, так как последующие исследования могут вызвать боль, слезотечение и этим понизить зрение. В карте больного следует отметить не только относительное зрение, т. е. то, что видит больной без очков, но и зрение абсолютное — с коррекцией стеклами и с какими именно.
Исследование конъюнктивы производится раздельно — конъюнктивы нижнего века и нижнего свода, склеры, верхнего века и верхнего свода.
При исследовании конъюнктивы нижнего века и свода больного просят смотреть вверх и оттягивают нижнее веко вниз большими пальцами (рис. 40,1). Передвигая пальцы вправо и влево, осматривают всю конъюнктиву нижнего века и свода. Рекомендуется обследовать конъюнктиву обоих глаз одновременно для их сравнения.
Рис. 40. Осмотр соединительной оболочки. 1 — оттягивание нижнего века; 2 — выворачивание верхнего века — первый этап; 3 — выворачивание верхнего века — второй этап; 4 — выворачивание верхнего века для осмотра верхней переходной складки.
Конъюнктиву верхнего века и свода можно осматривать тремя методами.
Первый метод — для осмотра конъюнктивы верхнего века требуется его вывернуть. Для этого больной должен смотреть вниз. Если не удается вывернуть верхнее веко, значит больной плохо смотрит. Чтобы помочь больному, просят его смотреть на кончик собственного носа.
Большим и указательным пальцами левой руки (рис. 40,2) захватывают ресницы и обязательно немного кожу верхнего века, чтобы ресницы при выворачивании цека не соскользнули. За захваченные ресницы и кожу оттягивают верхнее веко вниз и слегка на себя. В ара-вой руке находится стеклянная палочка или зонд, который ставят параллельно ресничному краю приблизительно на 8—10 мм выше его (по верхнему краю хряща). В дальнейшем движения левой и правой руки должны быть одновременными. Зондом надавливают вниз и слегка назад на верхний край хряща, а в это время пальцы левой руки выворачивают над зондом верхнее веко (рис. 40,3). Зонд удаляют, подушечкой большого пальца левой руки вывернутое веко фиксируют у верхнего костного края орбиты (рис. 40,4). После осмотра конъюнктивы, для того чтобы веко заняло свое место, надо отвести в сторону палец левой руки и попросить больного посмотреть вверх.
Второй метод — большинство окулистов выворачивают верхнее веко так. Большим и указательным пальцами правой руки врач захватывает край верхнего века вместе с ресницами и оттягивает его вниз и несколько на себя (как и при первом методе). Ногтевую фалангу большого или указательного пальца левой руки ребром ставят по верхнему краю хряща и в то время, когда правая рука поднимает вверх оттянутое веко, палец левой руки надавливает на верхний край хряща и по мере поднятия века его удаляют в сторону, все время несколько надавливая на верхний край хряща вниз и слегка назад (рис. 41). Ни в коем случае не следует пытаться вывернуть верхнее веко над пальцем. Все остальные манипуляции производят так же, как и при первом методе. Если глазные яблоки нормально выстоят из орбиты, этот метод выворачивания верхнего века выполняется легко, тем более что он не требует никакого дополнительного инструментария. Если же глаза расположены глубоко в орбитах, то рекомендуется следующий способ.
Рис. 41. Выворачивание верхнего века (два момента). 1 — первый момент; 2 — второй момент.
Рис. 42. Выворачивание верхнего века при помощи векоподъемника Демарра. 1 — первый момент; 2 — второй момент.
Рис. 43. Осмотр глаз у ребенка (в руке у врача векоподъемник Демарра).
Третий метод — берут векоподъемник Демарра в правую руку и ставят его вогнутой стороной по верхнему краю хряща ручкой вниз (рис. 42), а захваченное пальцами левой руки у края верхнее веко выворачивают над лопаткой векоподъемника, ручка которого одновременно поднимается кверху. Подъем ручки векоподъемника Демарра кверху позволяет осмотреть и конъюнктиву верхней передней складки.
Обследование маленьких детей производят следующим образом: мать сажает ребенка себе на колени спиной к врачу, а затем кладет ребенка спиной на колени врача (рис. 43). Врач фиксирует голову ребенка несколько раздвинутыми коленями, мать держит локтями колени ребенка, а руками его руки. Таким образом, обе руки у врача свободны и он может производить любое обследование.
Защитный рефлекс ребенка сопровождается закатыванием глаз вверх, но ребенок не может долго смотреть вверх и когда посмотрит прямо, тогда врач сможет осмотреть передний отрезок глаза.
При резкой светобоязни или очень беспокойным пациентам полезно перед обследованием впустить в конъюнктивный мешок 1—2 капли 0,5—1% раствора дикаина для обезболивания. Особенно осторожным надо быть при травмах, язвах роговицы и резком блефароспазме, когда неизвестно, какое содержимое находится за плотно сжатыми веками. При этом не надо близко наклоняться к глазу больного, так как из-за плотно сжатых век может вырваться струя содержимого конъюнктивального мешка (иногда достаточно вирулентного) и попасть в глаз врачу. Необходимо очень осторожно ватным шариком снять гной (если он есть) из области глазной щели и затем, приоткрыв ее внутренний или наружный угол, выпустить часть содержимого конъюнктивального мешка и уже затем смело начинать обследование. В крайнем случае можно надеть обычные защитные очки с простыми стеклами в очень широкой оправе.
Чтобы взять содержимое конъюнктивального мешка на исследование (мазок или посев), врач берет в правую руку стеклянную палочку, в конце которой впаяна платиновая проволочка, загнутая в форме петли (если платиновой петли нет, можно взять мазок и стеклянной палочкой). Петлю (палочку) надо прокалить на спиртовой горелке. Левой рукой врач осторожно раздвигает веки, проверяет на своей руке, остыла ли петля (не дотрагиваясь до руки ее кончиком), а затем петлей берет из нижнего конъюнктивального свода полоску слизи. Для мазка слизь наносят тонким слоем на предметное стекло, а для посева прополаскивают петлю в пробирке с бульоном, агаром и т. п. Мазок высушивают на воздухе, проводят несколько раз над спиртовой горелкой обратной стороной стекла и отправляют на исследование.
Исследование слезоотводящих путей. Врач определяет, нет ли у внутреннего глаза припухлости, свища, или застоя слезы. Слегка вывернув веки, врач смотрит у внутреннего угла, в каком состоянии находятся слезные точки. Надавив на область слезного мешка, врач наблюдает, не показался ли гной или капелька жидкости из слезных точек (что свидетельствует о воспалении слезного мешка), и устанавливает, проходит ли в нос жидкость, введенная в конъюнктивальный мешок (подробнее см. главу IX).
Исследование переднего отрезка глаза проводят одним из основных методов — методом бокового (фокального) освещения (рис. 44). Этот метод может быть простым и комбинированным. Простой метод заключается в следующем. Врач садится против больного. Лампа стоит слева и несколько спереди на некотором расстоянии от больного. В руке у врача находится лупа.
Лучше брать лупу 13,0D. С помощью лупы врач собирает на исследуемом отделе глаза лучи, идущие от лампы. В фокусе лупы очень яркое освещение, которое еще усиливается по закону контраста, так как остальная область вблизи фокуса темная. Врач рассматривает своим глазом освещенное место. Если же он берет во вторую руку другую лупу и через нее рассматривает освещенное место, то это будет комбинированное боковое освещение. Освещать глаза лучше лупой 13,0D, а рассматривать — лупой 20,0D.
Очень удобно рассматривать освещенные участки или вообще производить осмотр с помощью лупы, надетой на голову врача. Для этой цели применяют бинокулярную лупу (рис. 45). Для более точных исследований глаза в последнее время широко используют метод биомикроскопии с помощью щелевой лампы (рис. 46). Этот аппарат очень сложного устройства, для пользования им необходимы специальные знания.
Рис. 44. Метод бокового освещения.
Рис. 45. Бинокулярная лупа.
Рис. 46. Щелевая лампа.