Различные концепции оперативного лечения коронарной болезни, начиная с момента становления этой отрасли хирургии, являлись, как правило, отражением воззрений физиологов и клиницистов на патогенез этого заболевания и исходили из уровня развития хирургии определенного времени. Так, гипотеза о возможности перерыва чувствительных нервных путей от сердца к головному мозгу послужила основанием для операции цервикоторакальной ганглиэктомии, позволяющей ликвидировать у больного приступы стенокардии. Операция нашла последователей во многих странах, в том числе и в Советском Союзе. Однако в дальнейшем выяснилось, что это хирургическое вмешательство, снимающее в определенном проценте случаев болевой компонент, не только не улучшает кровоснабжение миокарда, но даже вызывает в нем дегенеративные изменения. Тем не менее эта операция до сих пор применяется по определенным показаниям (главным образом при стенокардии без патологических изменений в коронарных артериях). Модернизацией операции явилась постоянная электростимуляция каротидного синуса с целью прекращения болевых приступов.
Увлечение теориями метаболизма позволило произвести тиреоидэктомию у ряда больных стенокардией, причем у 50% оперированных удалось добиться, по сообщениям отдельных авторов, отличных результатов. Однако эти результаты нельзя считать достоверными, поскольку не было точных доказательств поражения коронарных артерий.
Более глубокие исследования патофизиологов, морфологов и клиницистов 30—40-х годов убедительно показали зависимость клинических проявлений коронарной болезни от поражения венечных артерий. Это привело к разработке Многочисленных операций непрямой реваскуляризации миокарда, которые, однако, не получили широкого распространения и в настоящее время почти но применяются [13, 14).
Революцию в хирургии коронарной болезни вызвали Прямые, или реконструктивные, операции на коронарных артериях. Внедрению их в клинику предшествовали длительные и сложные экспериментальные исследования, доказавшие возможность осуществления различных операций на венечных артериях. Анатомическая обоснованность применения реконструктивных операций этого типа в клинике базировалась на ряде фундаментальных работ, показавших, что атеросклеротическое поражение и тромбоз коронарных артерий локализуются чаще всего на протяжении 2—4 см от их истока по сегментарному типу, в то время как дистальное коронарное русло остается проходимым. Как известно, даже небольшая атеросклеротическая бляшка, расположенная у самого истока коронарной артерии, способствует иногда летальному исходу, тогда как больные, страдающие тяжелыми формами стенокардии, имеют, по данным многочисленных коронарографических исследований, законченный тромбоз или участки стенозирования протяженностью не менее 1/3 основных коронарных стволов, остающихся проходимыми дистальнее тромбоза и снабжающихся кровью через коллатерали.
Возможность клинического применения коронарной эндартерэктомии была доказана в специальных исследованиях на трупах; при этом установлено, что стеноз истока венечных артерий требует хирургической коррекции, когда сужение просвета сосуда составляет свыше 70% [26]. Стеноз и окклюзия считаются операбельными, если они локализуются на протяжении 5 см от истока артерии; операция допустима, когда диаметр просвета сосуда равен, по крайней мере, 2 мм, а отводящие пути находятся в удовлетворительном состоянии. Следует признать, что эти положения с некоторыми поправками сохраняют свою значимость и для современной операции аорто-коронарного шунтирования.
Развитие клинической реконструктивной хирургии коронарных артерий в лечении ишемической болезни сердца можно разделить на два периода. Первый — с 1953 по 1967 г. и второй — с 1967 г. по настоящее время. Первый период характеризуется преимущественно коронарной эндартерэктомией, сегментарной артерэктомией коронарных артерий и заменой резецированного участка аутовеной или аутоартерией, артериотомией с наложением заплаты и единичными операциями шунтирования коронарных артерий. В этот период еще не было единого мнения о необходимости обязательного коронарографического исследования, а селективная коронарография еще не была внедрена в широкую клиническую практику. Второй период начался с использования в клинической практике селективной коронарографии и аорто-коронарного шунтирования с применением аутовенозного трансплантата [13]. Последовательное рассмотрение этих периодов имеет не только исторический, но и научный интерес.
Впервые операции на коронарных артериях в клинике были выполнены в 1953 г. Murray, который резецировал у 5 больных суженную часть артерии и заменил ее сосудистым трансплантатом. В дистальную часть артерии во время операции нагнетали кровь для профилактики ишемии миокарда.
Спустя 3 года коронарную эндартерэктомию успешно выполнили у 2 больных [3]: у больного в возрасте 51 года с тяжелой стенокардией (через 3 мес после хирургического вмешательства он чувствовал себя хорошо, был избавлен от боли и мог выполнять небольшую физическую работу) и у 52-летнего больного стенокардией но поводу сегментарного тромбоза левой огибающей венечной артерии (через 3 мес после операции состояние больного было удовлетворительным и он вернулся к работе). На ЭКГ была подтверждена положительная динамика. Операции были выполнены в нормотермических условиях без использования экстракорпорального кровообращения.
Эти операции положили начало дальнейшим хирургическим вмешательствам на коронарных артериях. В 1960 г. те же хирурги сообщили еще о 13 коронарных тромбэндартерэктомиях [4]. Атеросклеротические бляшки и тромбы удаляли из коронарных артерий несколькими разработанными ими способами: 1) ретроградно, 2) со стороны просвета аорты (трансаортально) в условиях искусственного кровообращения и 3) методом непосредственного вмешательства на пораженных участках артерий. Из 15 оперированных умеренное улучшение отмечено у 7 и заметное — у 6; один больной умер во время операции, другой — через 8 мес после хирургического вмешательства в результате тромбоза правой коронарной артерии, на которой операция не производилась.
Почти одновременно другой группой хирургов были опубликованы сведения об 11 произведенных ими операциях коронарной эндартерэктомии [9]. Среди 5 пациентов, перенесших операцию, отличный результат отмечен у 2, хороший — у одного и незначительное улучшение — у 2 больных. Во время операции и в послеоперационном периоде авторы широко, но с осторожностью применяли гепарин. В раннем послеоперационном периоде гепарин вводили внутривенно каждые 6 ч, следя за тем, чтобы время свертывания крови колебалось между 10 и 15 мин.
Показания к операции коронарной эндартерэктомии были установлены в основном в клиниках Bailey и Cannon. Идеальными кандидатами на эту операцию считали сравнительно молодых (в возрасте от 38 до 53 лет) крепких людей с выраженным ангинозным синдромом, но без осложнений и перенесенного в прошлом инфаркта миокарда. Операция была менее показанной крепким людям, страдающим типичными приступами стенокардии, но перенесшим в прошлом инфаркт миокарда. Естественно, что консервативная терапия у всех больных была неэффективной. Еще менее подходящими для операции были больные, перенесшие в прошлом два инфаркта миокарда. Большое значение эти авторы придавали изменениям ЭКГ (выраженное снижение сегмента ST, инверсия зубца Т), полагая, что снижение сегмента ST всегда связано с более или менее выраженной окклюзией коронарных артерий.
Страницы: 1 2 3 4 5 6