Клиническая картина (признаки и симптомы). В соответствии с патофизиологическими особенностями клиника миеломной болезни характеризуется симптомами поражения следующих систем: костной, кроветворной, обмена веществ, мочевыделительной. В зависимости от преобладания тех или других особенностей заболевания предложено (Г. А. Алексеев) различать следующие клинические формы миеломной болезни: оссальгическую, анемическую, почечную, лихорадочную, лейкемическую. Клинические варианты миеломной болезни могут сочетаться или чередоваться.
Изменения в костях связаны с механической узурой, причиняемой костной ткани миеломными разрастаниями. Эти изменения достигают наибольшей интенсивности при узловатой форме миеломной болезни. Поражаются плоские и короткие кости (череп, грудина, ребра, позвонки, а также эпифизы длинных костей), содержащие деятельный красный костный мозг. Боли в костях в начальном периоде могут быть нерезко выражены. В дальнейшем они приобретают более интенсивный характер. Внезапное появление резких болей в каком-нибудь отделе скелета, указывающее на вовлечение в деструктивный процесс надкостницы, нередко предшествует или сопутствует перелому кости. Чаще всего боли локализуются в пояснично-крестцовой части позвоночника или в грудной клетке, вынуждая больных лежать неподвижно, избегать малейших движений. Разрушение позвонков и ребер приводит к деформации грудной клетки. Нередко наблюдаются явления компрессии спинного мозга: параплегия и нарушение функции тазовых органов. Весьма характерны данные рентгенографии костей, особенно картина «дырявого черепа». Непосредственным результатом поражения костей являются нарушения кальциевого обмена, в первую очередь выпадение кальциевых конкрементов в почках.
Изменения белкового обмена выражаются в гиперпротеинемии (до 10—15% белка и выше) с появлением патологических белковых тел — парапротеинов. Гиперпротеинемия обусловливает характерную для миеломной болезни резко ускоренную РОЭ, доходящую до 70—80 мм в час. Типичным симптомом миеломной болезни, обусловленным гиперпротеинемией, является также аутоагглютинация эритроцитов, которая выявляется в счетной камере и на обычных мазках крови.
Электрофоретические исследования плазмы крови в большинстве случаев миеломной болезни обнаруживают присутствие хорошо выраженной узкой, гомогенной полосы, чаще всего располагающейся в области β, ү или между β и ү (обозначаемой «М»), в норме не встречающейся (рис. 9). Нередко при миеломной болезни обнаруживается криоглобулин — особый патологический белок, осаждающийся при низкой температуре (4°) и вновь растворяющийся при повышении ее до температуры человеческого тела (37°).
Рис. 9. Электрофореграммы сыворотки здорового человека и больных миеломной болезнью: 1 — нормальная электрофореграмма; 2 — миелома с быстродвижущейся патологической гамма-глобулиновой фракцией («М»), располагающейся между β и ү; 3 — «ү-миелома»; 4 — «β-миелома».
К патологическим белковым телам, обнаруживаемым при миеломной болезни, относятся и микромолекулярные протеины Бенс-Джонса (см. Бенс-Джонса белок). Белки Бенс-Джонса, как и другие парапротеины, рассматривают как специфический продукт секреции плазматических клеток. Благодаря своему малому молекулярному весу (37 000—42 000) белки Бенс-Джонса проходят через почечный фильтр и часто обнаруживаются в моче больных миеломной болезнью (по данным электрофореза белков мочи).
Количественные и качественные сдвиги белковой картины крови и мочи при миеломной болезни отражают степень гиперплазии и пролиферативной активности миеломных клеток.
Изменения почек при миеломной болезни носят вторичный характер. Патогенетически миеломная нефропатия («миеломная почка») связана в первую очередь с прохождением через почечный фильтр патологических белковых тел, образующихся в результате специфической секреторной активности миеломных клеток. Таким образом, миеломная нефропатия представляет собой истинный «нефроз выделения». Клинически она характеризуется протеинурией (см.) при отсутствии гематурии, отеков, гипертонии и ретинопатии. В дальнейшем развертывается картина почечной недостаточности: олигурия с низким удельным весом мочи и прогрессирующая азотемия с явлениями уремии, вплоть до развития фибринозного перикардита и комы, завершающейся летальным исходом. Причиной развития уремии (см.) при миеломной болезни являются не столько изменения клубочкового аппарата, сколько нарушение мочевыделения по канальцам, буквально забитым белковыми массами (рис. 10). Известную роль в снижении почечной фильтрации при миеломной болезни могут играть и внепочечные факторы: артериальная гипотония и гиперонкия плазмы (вследствие гиперпротеинемии). Эти факторы при наличии обтурации канальцев почки патологическими белками могут привести к резкой олигурии, вплоть до полной анурии.
Рис. 10. Парапротеинемический нефроз при миеломной болезни: склероз и круглоклеточная инфильтрация (1) интерстиция почки; просветы канальцев растянуты, заполнены белковыми массами (2), эпителий атрофичен; 3 — регенерация эпителия извитых канальцев.
Рис. 11. Лейкемический миеломатоз («плазмоклеточная лейкемия»). Большое количество плазмомиеломных клеток (1) в периферической крови.
Костномозговое кроветворение при миеломной болезни отражает степень распространения патологического процесса. Костный мозг обнаруживает широкий диапазон изменений — от сохраненного кроветворения при небольшом количестве миеломных клеток до тотального замещения кроветворной паренхимы миеломными элементами. Нарушения крови зависят от степени поражения костного мозга. Поэтому при узловатой форме и особенно при солитарных миеломах изменения крови в начальной стадии развития болезни могут отсутствовать. Лишь в связи с генерализацией процесса или в случае диффузной формы миеломной болезни большая часть активного костного мозга оказывается замещенной миеломными элементами и развивается картина прогрессирующей анемии. Анемия имеет нормохромный характер с тенденцией к макроцитозу эритроцитов и рефрактерна к терапии антианемическими средствами.
Белая кровь при миеломной болезни характеризуется умеренно выраженной лейкопенией с гранулоцитопенией, иногда со сдвигом влево до юных форм. В некоторых случаях наблюдается сублейкемическая картина крови (лейкоцитоз до 15 000—20 000 со сдвигом влево до промиелоцитов) с появлением в крови миеломных клеток и нормобластов. Такая картина крови, развивающаяся на последнем этапе болезни, имеет неблагоприятное прогностическое значение, предвещая близкий летальный исход.
От сублейкемической картины крови, свойственной терминальному периоду миеломной болезни, следует отличать лейкемическую форму миеломной болезни, которая характеризуется картиной «плазмоклеточной лейкемии» (рис. 11) и отмечается при диффузных ретикулоплазмоцитозах, а также при тех плазмоцитозах, где наряду с костным мозгом процесс значительно распространен в печени, селезенке, лимфатических узлах.
Количество кровяных пластинок обычно несколько снижено; в случаях тотального поражения костного мозга с исчезновением мегакариоцитов развивается резкая тромбоцитопения, осложненная геморрагическим диатезом.
Кровоточивость при миеломной болезни связана в основном с тромбоцитопенией и нарушением свертывания крови. Известную роль в происхождении геморрагических явлений при миеломной болезни приписывают фактору гиперпротеинемии. Полагают, что патологические глобулины связывают ионы кальция и этим нарушают конверсию фибриногена в фибрин. Некоторое значение имеет и поражение печени, ведущее к нарушению протромбине- и фибриногенообразования.
Течение миеломной болезни медленное, неуклонно прогрессирующее. Средняя продолжительность жизни больных (от первых клинических симптомов) от 2 до 4 лет, в отдельных случаях до 8—10 лет и больше.