Аутопластика осуществляется либо путем свободной пересадки собственных тканей больного, при которой трансплантат полностью отделяют от материнской основы и переносят на дефект, либо путем перемещения лоскута на ножке.
Свободная аутопластика. Свободная пересадка кожи может производиться как маленькими кусочками, так и большими лоскутами. В тех случаях, когда дефект кожи, подлежащий замещению большим свободным лоскутом, возникает после оперативных вмешательств [например, удаления обширных плоских ангиом кожи (рис. 2), устранения синдактилий, ампутации молочной железы], целесообразно брать лоскут по размерам меньший, чем образовавшийся дефект, так как зияние раны увеличивает истинные размеры раневой поверхности. При закрытии свежих гранулирующих поверхностей можно брать лоскуты, равные по размерам дефекту. Если дефект образовался после иссечения обширных стягивающих рубцов, надо брать трансплантат больших размеров с учетом последующего концентрического рубцевания вокруг него. Если после пересадки лоскут будет иметь нагрузку (например, на стопе, пальцах), целесообразнее использовать не расщепленный лоскут, а кожу, взятую через сетчатый слой или через всю ее толщу. Однако на гранулирующих поверхностях легче приживают тонкие трансплантаты (0,2—0,3 мм). Раневые поверхности на лице не следует закрывать перфорированными лоскутами. Наиболее частое осложнение при свободной пересадке кожи — некроз пересаженного лоскута.
Рис. 2. Плоская ангиома левой половины лица: 1 — до пластической операции; 2 — после операции.
При свежей травме с наличием полностью оторванных кожных лоскутов последние могут быть использованы как свободные кожные трансплантаты; после тщательного удаления подкожной жировой клетчатки их укладывают на прежнее место.
Свободная пересадка жировой ткани производится с целью устранения асимметрий и западений после огнестрельных ранений, оперативных вмешательств, атрофических и воспалительных процессов. Наиболее часто пересадку жира производят в области лица и шеи (например, при прогрессирующей гемиатрофии лица, для устранения западений после удаления слюнных желез и пр.). Жировая ткань очень чувствительна к инфекции, поэтому при малейшем нарушении асептики в ней развивается нагноительный процесс и она погибает.
Даже при гладком приживлении часть жировой ткани подвергается рубцовому перерождению. Поэтому для пересадки жировую ткань надо брать с некоторым избытком (почти на 1/3 больше размера дефекта), лучше всего с бедра. Необходимо заранее подготовить воспринимающее ложе, чтобы можно было немедленно перенести трансплантат к дефекту. Разрез кожи воспринимающего ложа лучше делать так, чтобы он приходился не над трансплантатом, а сбоку от него. Жировой лоскут укрепляют по окружности несколькими узловыми швами из кетгута.
Мышечная пластика. При свободной пересадке мышца обычно заменяется рубцовой тканью. Успешный результат получается только при пересадке мышцы на ножке с включением соответствующих нервов. Способ широко применяется для ликвидации больших дефектов грудной и брюшной стенок, заполнения остаточных полостей и дефектов в костях, в частности после операции по поводу остеомиелита. Выкраивают часть мышцы, наиболее близкую к костной полости; мышечный лоскут перемещают в полость и фиксируют к надкостнице и близлежащим мышцам кетгутовыми швами. Сшитые поверх перемещенного лоскута мышцы дополняют фиксацию. При показаниях — дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой. В ортопедической практике часто применяют перемещение сухожилий мышц, изменение точек их прикрепления и т. п.
Свободную пересадку костной ткани производят при несросшихся переломах, ложных суставах, для устранения дефектов костей, возникших в результате травмы, некоторых операций и т. д. Кость для аутопластики можно брать из костей голени, гребешка подвздошной кости, гребешка лопатки, ребра (см. Костная пластика).
Свободная пересадка хрящевой ткани (хондропластика) наиболее часто применяется в челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии (например, при исправлении различных деформаций носа, скуловых костей и дуг, для замещения хрящей ушной раковины, гортани и трахеи). Кроме того, хрящ может быть применен при пластике альвеолярного отростка нижней челюсти, артропластике и т. д. В офтальмологии хрящ применяют для создания опоры искусственному глазу после энуклеации, при восстановительных операциях в области век, конъюнктивальной полости и глазницы. Хондропластика предложена также для замещения костных полостей после секвестротомии при хроническом остеомиелите, после удаления доброкачественных опухолей и т. д. Для всех этих целей чаще всего используют реберный хрящ, как правило, из хрящевого отдела VII ребра справа. По сравнению с дефектом хрящ всегда надо брать большей длины и ширины, что позволяет затем придать трансплантату необходимую форму. Хрящ быстро приспосабливается к новым условиям и сохраняет свои морфологические и биологические свойства. Но для этого сначала необходимо приготовить воспринимающее ложе, тщательно остановив кровотечение. Кожа над трансплантатом не должна быть истонченной или рубцово измененной.
Хрящ легко обрабатывается ножом, ему быстро можно придать нужную форму. Можно применять пересадку одного или нескольких кусков хряща. Применение его в виде цельных трансплантатов возможно не при всех пластических операциях. Если при исправлении спинки носа получается хороший результат, то при пластическом устранении дефектов и деформаций, требующих объемных форм (например, в области скуловых дуг, подбородка, орбиты, костей черепа), хороший эффект получить трудно. В таких случаях лучше применять хрящ, измельченный в виде стружек, фарша или крошки. При заполнении дефектов хрящом втянутые мягкие ткани отслаивают скальпелем и перемещают в правильное положение; образовавшуюся под ними полость заполняют измельченной хрящевой тканью. Затем мягкие ткани зашивают, а хрящевому фаршу придают необходимую форму путем давления на него через кожные покровы. Частицы хряща плотно срастаются друг с другом и стойко сохраняют приданный рельеф. Для введения хряща под кожу используют также шприцы револьверного типа; хрящ измельчают настолько, чтобы хрящевая суспензия проходила через иглу шприца. Сильным давлением пружины на поршень суспензия нагнетается под запавшие ткани.
Свободная пересадка сухожилий и фасций применяется для удлинения или восстановления сухожилий пальцев руки, боковых и крестообразных связок коленного сустава и т. п. К пересадке фасций прибегают иногда для закрытия больших грыжевых ворот, создания жома прямой кишки при ее выпадении. На лице пересадка фасции применяется при параличе лицевого нерва для удлинения височной мышцы или для подтягивания опущенного угла рта к скуловой дуге.
Свободная пересадка нервов и сосудов не всегда эффективна, так как эти ткани после пересадки нередко превращаются в соединительнотканные образования (см. Кровеносные сосуды, операции, Нервы, операции).
Несвободная аутопластика заключается в перемещении лоскутов тканей на питающих ножках. Методы кожной аутопластики: 1) перемещение встречных треугольных лоскутов кожи по А. А. Лимбергу; 2) пересадка лоскута кожи на питающей ножке, выкроенного в непосредственной близости от дефекта (например, со щеки на нос); 3) пересадка лоскутов кожи из отдаленных участков тела (например, с руки на лицо, с живота на руку, с ягодицы на стопу и т. д.); 4) пересадка при помощи стебля В. П. Филатова (см. Кожная пластика).
Перемещение встречных треугольных лоскутов обычно производится по поводу Рубцовых контрактур суставов, пальцев, отдельных участков конечностей, шеи, а также при смещении век, крыльев носа, губ, углов рта, ушных раковин и т. п. По ходу рубцового тяжа между двумя участками, подвергающимися наибольшему натяжению, производится основной разрез. От обоих концов этого разреза в противоположных направлениях производят еще два разреза под углом к первому, в целом разрез получает Z-образную форму; при этом величина углов зависит от того, насколько необходимо сместить лоскуты. Чем больше будет угол, под которым произведены боковые разрезы, тем значительнее возможности перемещения тканей (рис. 3). При длинных рубцах можно выкроить несколько пар треугольных лоскутов, которые взаимно перемещаются и ведут к рассредоточиванию рубцов.
Рис. 3. Перемещение встречных треугольных лоскутов (матерчатые модели): 1 — исходное положение треугольных лоскутов; 2 — перемещение встречных треугольных лоскутов; 3 — положение перемещенных треугольных лоскутов.
Если размеры кожного дефекта не позволяют закрыть его простым сближением краев или перестановкой лоскутов, приходится прибегать к пластике лоскутами на ножке из тканей, расположенных по соседству с дефектами или взятых с отдаленных участков. Этот вид пластики показан в тех случаях, когда необходимо заместить дефект не только кожных покровов, но и подлежащих мягких тканей, а также при недостаточном кровоснабжении дна раневого дефекта.
Различают лоскуты на ножке: однослойные на одной ножке, мостовидные на двух ножках, опрокидывающиеся и удвоенные.
Лоскуты на одной ножке наиболее часто применяют при пластике лица; их выкраивают по ходу больших сосудов, питающих кожу этих лоскутов. При мостовидном лоскуте в качестве «рабочей» части используют его середину.
Выкраивание лоскута на ножке вблизи дефекта — менее сложный метод пластики. Он показан при замещении дефектов кожи в области межфаланговых суставов, для закрытия раневой поверхности культи после ампутации по первичным показаниям, при замещении дефектов кожи на голове, косметических операциях, закрытии небольших раневых поверхностей. Этот метод можно применять и для устранения дефектов двухстенных плоских и трубчатых органов, например ушных раковин, губ, щек, носа, век, стенок глотки и гортани, при формировании кожного искусственного пищевода и др. Кожный лоскут выкраивают вместе с подкожной клетчаткой, отслаивают и поворачивают на место дефекта (рис. 4 и 5). Для обеспечения жизнеспособности лоскута на ножке длина его не должна превышать ширину ножки больше чем в 3 раза. Лоскут надо выкраивать в одном слое, избегая травмы тканей; при этом жировой слой у основания ножки не должен быть тоньше, чем на протяжении лоскута. Лоскут должен покрывать дефект кожи без какого-либо натяжения, которое грозит нарушением кровоснабжения и омертвением лоскута. При появлении признаков затрудненного оттока на лоскуте необходимо сделать насечки.
Рис. 4. Дефект крыла носа: 1 — до пластической операции; 2 — на третьи сутки после перемещения лоскута из области носо-губной складки; з — через две недели после операции.
Рис. 5. Обширный дефект переднебоковых стенок глотки и шейного отдела пищевода после расширенной резекции гортани: 1 — до пластической операции; 2 — после устранения дефекта методом использования прилежащих к дефекту тканей на питающих ножках.
Опрокидывающиеся лоскуты на ножке часто применяют при операциях на лице и шее, когда возникает необходимость в образовании внутреннего слоя восстанавливаемого органа (например, при сквозных дефектах носа, щеки, стенок глотки и шейного отдела пищевода). Лоскут выкраивают основанием у края дефекта и опрокидывают на дефект, так что эпидермис замещает слизистую оболочку. Основание лоскута должно быть достаточной толщины, с хорошо развитой сетью питающих сосудов. Образовавшаяся раневая поверхность (изнанка лоскута) может быть закрыта кожными лоскутами на питающих ножках, которые выкраивают в непосредственной близости и перемещают под углом в 90—100°. В зависимости от размеров раны используют один, два, три и более кожных лоскутов. Для закрытия сквозных дефектов лица, а также зияющих дефектов стенок глотки и шейного отдела пищевода можно использовать заранее удвоенные кожные лоскуты. Их образуют из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. В случаях, когда лоскут перемещается на раневую поверхность под углом не более 90—100°, конусовидное возвышение, образующееся в области питающей ножки, иссекать не обязательно, так как в процессе рубцевания раны этот выступ сокращается и, таким образом, перемещенный лоскут остается с постоянной питающей ножкой. Если же лоскут перемещают под углом более 100°, пересечение питающей ножки после приживления лоскута обязательно (второй этап операции).
Пластика кожными лоскутами, выкроенными в отдалении от раны, применяется при недостатке кожных резервов в окружности раневого дефекта. Например, для пересадки на кисть и пальцы лоскут обычно выкраивают на передней брюшной стенке или на грудной клетке противоположной стороны, фиксируя кисть к этой области. При дефектах кожи нижних конечностей используют различные варианты пересадки с одной конечности на другую. При таких операциях недопустимы резкие перегибы лоскута, которые ведут к нарушению кровообращения в нем; необходима также правильная фиксация конечности гипсовой повязкой. При благоприятном течении послеоперационного периода со второй недели после операции можно приступить к тренировке лоскута пережатием питающей ножки мягкой резиновой трубкой. Сначала зажим оставляют на 10—15 мин., к 18—20-му дню продолжительность пережатия доводят до 1,5 часов. Признаком достаточного кровоснабжения лоскута является отсутствие цианоза или резкого побледнения, а также сохранение в нем сосудистой реакции после давления пальцем. Пересекают питающую ножку через 18—21 день после операции при условии достаточного кровообращения в лоскуте.