Краниотомия — это операция, в результате которой уменьшается объем головки плода. Применяют в основном для устранения пространственного несоответствия между головкой плода и родовым каналом, которое бывает при узком тазе (при уменьшении истинной конъюгаты до 7,5 см и ниже родоразрешение возможно лишь при помощи кесарева сечения или путем уменьшения размеров головки плода); неправильном предлежании и вставлении головки — задний вид лицевого предлежании, лобное предлежание, заднетеменное вставление; гидроцефалии; сужении мягких родовых путей рубцами, опухолью; внутриутробной смерти плода при тяжелом состоянии роженицы (токсикоз беременности, декомпенсированный порок сердца).
Условия для проведения краниотомии — отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата выше 6,5 см), открытие маточного зева до 2—3 поперечных пальцев (при таком раскрытии возможно лишь уменьшение размеров головки плода, извлечение перфорированной головки возможно только при достижении полного раскрытия маточного зева); неподвижное стояние головки, что достигается фиксацией ее снаружи через брюшные стенки на протяжении всей операции. Несоблюдение этого условия может повлечь соскальзывание инструментов с головки и ранение мягких тканей родовых путей.
Краниотомия состоит из трех последовательных этапов (хирургических приемов): перфорации (прободение черепа плода); эксцеребрации (опорожнение содержимого черепа); краниоклазии (извлечение уменьшенной в размерах головки краниокластом).
Перфорация головки заключается в образовании искусственного отверстия в черепе, через которое удаляют мозг, вследствие чего уменьшается объем головки. Перфорацию головки производят специальными инструментами — перфораторами. Наиболее распространены трепановидный перфоратор Н. Н. Феноменова и ножницевидный перфоратор Бло (см. Акушерско-гинекологический инструментарий). Перфоратор Н. Н. Феноменова имеет несколько большие преимущества, так как надеваемая на него гильза предохраняет мягкие ткани роженицы от возможных повреждений. При применении перфоратора Бло возможность ранения мягких тканей значительно выше. Перфоратор Н. Н. Феноменова дает возможность производить перфорацию любой части черепа (шва, родничков, непосредственно кости). Перфоратором Бло кость перфорируется с большим трудом, края отверстия в кости становятся неровными, оскольчатыми, поэтому им следует перфорировать только швы и роднички.
Для перфорации предлежащей головки необходимы: широкие длинные влагалищные зеркала, перфоратор, краниокласт, длинные изогнутые ножницы, костные щипцы, большая тупая ложка, катетер с двойным током, резиновая трубка, кружка Эсмарха. Операция производится на операционном столе или рахмановской кровати.
Подготовка роженицы: дезинфицируют наружные половые органы и переднюю брюшную стенку, спускают мочу. Во время операции помощник фиксирует головку снаружи во входе в таз. Операцию производят под ингаляционным наркозом. При перфорации надо быть уверенным в том, что сердцебиение плода отсутствует. Для уточнения условий производства операции и выбора места для прободения необходимо предварительное влагалищное исследование. При заднем виде затылочного предлежания наиболее благоприятными для перфорации являются область малого родничка и стреловидного шва, при разгибательных предлежаниях — область большого родничка, при лобном — лобного шва, при лицевом — область глазницы. При различных других отклонениях от нормального биомеханизма родов следует производить перфорацию в любом участке черепа, прилежащем к раскрытому зеву шейки матки. При перфорации последующей головки операцию производят через большое затылочное отверстие (при переднем виде) или подъязычную область (при заднем).
Техника перфорации определяется выбором перфоратора. Перфоратором Н. Н. Феноменова (рис. 1) перфорацию производят под контролем зрения. Влагалищными зеркалами обнажают влагалище, что гарантирует безопасность операции и создает возможность четкости в деятельности акушера. Кожу головки плода захватывают щипцами-двузубцами, рассекают скальпелем на протяжении 2—3 см. К обнаженной кости черепа острие перфоратора прикладывают вплотную так, чтобы ось его была перпендикулярна поверхности черепа, просверливают отверстие в черепе, которое увеличивают винтообразными движениями по часовой стрелке.
Перфорация колющим проводником (перфоратором Бло) производится под контролем руки, которую располагают спереди, тыльной поверхностью по направлению к лону (рис. 2). Перфоратор вкалывают в головку (лучше в область швов или родничков) или при лицевом предлежании в область глазницы. В момент введения перфоратора рукоятку последнего опускают кзади. Отверстие в черепе плода делают крестообразно, для чего после разведения бранш в одном направлении поворачивают рукоятку перфоратора (не вынимая его из полости черепа) на 90° и делают второй разрез перпендикулярно к первому.
Эксцеребрация — разрушение и удаление мозга плода через перфорационное отверстие. Мозг разрушают тупой ложкой; остатки его вымывают стерильным физиологическим раствором из кружки Эсмарха, помещенной на высоте около 1,5 м, через резиновый шланг, к которому прикреплен наконечник. Для эксцеребрации применяют также ложку-катетер, сконструированную Б. Н. Агафоновым (эксцеребратор). Для полного опорожнения черепной коробки от вещества мозга через полость черепа пропускают около 2 л раствора.
Краниоклазия — извлечение плода специальным инструментом (краниокластом) — заключительный этап краниотомии. Ее производят только при полном раскрытии шейки матки. После перфорации, проведенной при неполном раскрытии маточного зева, прибегают к наложению кожно-головных щипцов с подвешиванием груза к рукоятке щипцов (200—300 г) и стимуляции родовой деятельности окситоцином. Самостоятельное рождение плода при уменьшенной в размерах головке возможно только при хорошей родовой деятельности и удовлетворительном состоянии роженицы.
Краниокласт накладывают во всех отделах и размерах малого таза. Изгиб ложек краниокласта должен совпасть с линией головной (лицевой) кривизны. Первой вводят через перфорационное отверстие массивную ложку (рис. 3), затем снаружи на личико накладывают окончатую ложку (рис. 4). Концы ложек максимально сближают и фиксируют гайкой (рис. 5). После наложения краниокласта следует убедиться в том, что не захвачены мягкие ткани родовых путей. После пробной тракции прибегают к извлечению головки (рис. 6). Извлечение перфорированной головки производят по правилам, существующим для извлечения ее щипцами. При этом воспроизводят отдельные моменты биомеханизма родов. При головке, стоящей во входе в малый таз, тракции делают на носки, при нахождении головки в полости малого таза — на колени, при головке, опустившейся на тазовое дно,— на лицо сидящего акушера.
Перфорацию последующей головки производят через большое затылочное отверстие (рис. 7). Рекомендуют перед этим рассечь кожу шеи скальпелем. Перфорированную головку извлекают ручными приемами при одновременном надавливании на нее сверху или краниокластом.
Техника операции может значительно осложниться, если после рождения туловища головка находится высоко над входом в малый таз или прижата к нему. Проникнуть в большое затылочное отверстие можно лишь при расчленении атланта с затылочной костью. Р. М. Романовский рекомендует подвести острие перфоратора к подзатылочной ямке, которую необходимо предварительно нащупать пальцами левой (вспомогательной) руки. Более безопасно произвести это под контролем зрения, введя подъемник для защиты мягких тканей матери от повреждений при возможном соскальзывании перфоратора.
Рис. 1. Перфорация головки перфоратором Феноменова. Рис. 2. Прободение головки перфоратором Бло. Рис. 3. Введение массивной ложки краниокласта в полость черепа после перфорации. Рис. 4. Наложение второй ложки краниокласта. Рис. 5. Фиксация головки путем завинчивания гайки краниокласта. Рис. 6. Извлечение головки плода при помощи краниокласта.