Для уменьшения тяжести операционной травмы нужно оперировать под наркозом и пользоваться только типичным доступом к сосуду (рис. 4). Разрезы, идущие по межмышечным промежуткам, всегда наиболее щадящие и обеспечивают хирургу возможность быстро обнаружить сосуд и свободно манипулировать на нем. При ранениях, главным образом огнестрельных, следует избегать доступа через имеющуюся рану, который обычно связан со значительной травмой тканей. Исключение составляют случаи, когда рана по локализации совпадает с местом типичного доступа к сосуду.
Рис. 4. Доступ к раненому сосуду типичным разрезом.
В борьбе с инфекцией раны, кроме обязательного применения антибиотиков после перевязки кровеносных сосудов, большое значение имеет ранняя операция. Наиболее выгодно производить ее в периоде инкубации раневой инфекции, то есть в первые, самое позднее, вторые сутки после ранения одновременно с первичной хирургической обработкой раны. Перевязка кровеносных сосудов в более поздние сроки при развившемся уже остром инфекционном процессе в тканях грозит дальнейшим распространением инфекции, резко ухудшающим коллатеральное кровообращение, и должна применяться только по жизненным показаниям, то есть для остановки начавшегося кровотечения. Если же раненый сосуд не кровоточит, а время для ранней операции уже упущено, следует отложить вмешательство до стихания воспалительных явлений, а еще лучше до заживления раны и образования травматической аневризмы (см.), которая и явится показанием к операции.
Развитие послеоперационного спазма коллатералей может быть предупреждено некоторыми деталями техники при перевязке кровеносных сосудов. Они основаны на том, что перевязанная и даже пересеченная артерия, теряя функцию кровеносного сосуда, продолжает функционировать в качестве сосудосуживающего нерва. В ответ на раздражения, идущие главным образом с центрального, ущемленного в лигатуре конца сосуда, возникают центробежные сосудодвигательные импульсы. Они передаются на периферию в обход пересеченного участка артерии через многочисленные связи нервов сосудистой стенки с вегетативными волокнами сопутствующих соматических нервов. Возможность этой передачи и обусловленного ею спазма сосудов ниже лигатуры значительно уменьшается, если перевязанная артерия иссечена на значительном протяжении. Лигируя крупную магистраль, следует резецировать возможно больший ее участок. Резекция, действуя как периартериальная симпатэктомия, способствует расширению сосудов конечности; выгодна она и тем, что лигатуры при ней ложатся на заведомо неизмененные концы сосуда вдали от инфицированных тканей раны. Для получения более надежного антиспастического эффекта резекции предложено прерывать также и центростремительные импульсы, исходящие из центрального конца артерии, ущемленного в лигатуре. Такая «блокада лигатуры» может быть достигнута осторожным круговым рассечением адвентиции центральной культи сосуда выше наложенной на него лигатуры (С. А. Русанов). Прием допустим только при отсутствии патологических изменений сосудистой стенки. В борьбе с адаптационным спазмом сосудов важную роль играют: переливание крови в периферический конец поврежденной артерии (Л. Д. Лейфер и др.) до наложения на него лигатуры и обычная внутривенная трансфузия, повышающая наполнение кровяного русла в целом. Имеющаяся, даже не обильная, кровопотеря обязательно должна быть восполнена переливанием крови или кровезаменителя.
Для снятия явлений «венного дренажа» В. А. Оппель предложил создавать «редуцированное кровообращение», накладывая лигатуру на неповрежденную вену, сопутствующую перевязанной артерии. Этот прием может дать блестящий эффект в тех случаях, когда главной причиной недостаточности кровоснабжения действительно является преобладание оттока крови над ее притоком. Но там, где механизм «венного дренажа» отсутствует, перевязка вены нередко оказывается вредной. Если коллатерали обеспечивают обильный приток крови в периферические сосуды конечности, то созданное затруднение оттока может вызвать тяжелые застойные явления, которые не всегда удается ликвидировать. Поэтому перевязку вены по В. А. Оппелю нужно применять не во всех случаях перевязки магистральных артерий, но только по показаниям. При отсутствии клинических признаков недостаточности коллатералей перевязка вены вообще не показана. Абсолютным показанием к ней служит набухание сдавленной вены при остальных признаках недостаточности кровоснабжения, относительным — эти признаки при отсутствии набухания вены от сдавления. В последнем случае перевязка вены показана, если имеется обширное повреждение мышц, позволяющее заключить, что недостаточность коллатералей происходит от органических причин и носит стойкий характер.
О преобладании спазма сосудов следует думать, если разрушение тканей незначительно, особенно когда при этом имеются сильные боли в периферических отделах конечности. Функциональная недостаточность, вызванная спазмом, может вскоре миновать, тогда искусственно созданное нарушение оттока крови станет опасным. В подобных и вообще в сомнительных случаях лучше подождать с перевязкой вены и произвести эту небольшую операцию дополнительно через 10—12 час., если ишемия конечности не проходит. Перевязка вены противопоказана при тяжело инфицированной ране, когда замедление кровотока в венах грозит их обширным тромбозом; наконец, нельзя перевязывать неповрежденную вену при перевязке артерии на протяжении и при перевязке в ране только центрального конца артерии. В этих случаях увеличение кровенаполнения сосудов конечности, вызванное затруднением оттока по вене, резко увеличивает возможность кровотечения из неперевязанного конца артерии.