Методика и техника переливания крови

Переливание крови обычно производят в вену, реже в артерию, аорту, костный мозг и др. При прямом методе нестабилизированную кровь донора непосредственно переливают реципиенту. Чаще используют непрямое переливание крови, при котором вначале кровь от донора собирают в специальную посуду (флаконы, ампулы, банки), где смешивают с консервантом, а потом переливают реципиенту. К непрямым методам относится также переливание крови дефибринированной, фибринолизной, катионитной.

Прямое переливание крови обеспечивает введение реципиенту наиболее полноценной крови. Близко к этому стоит переливание свежей стабилизированной крови, особенно катионитной. Полноценность консервированной крови по мере удлинения срока хранения постепенно снижается за счет разрушения в первую очередь тромбоцитов, лейкоцитов и некоторых факторов свертывающей системы крови (в частности, антигемофильного глобулина).

Для производства прямого переливания крови используют специальные аппараты (Анорова, Брайцева, Цанка и др.). За неимением их можно использовать стеклянный тройник, снабженный тремя короткими (8—10 см) резиновыми трубочками. Одну из них соединяют с иглой, введенной в вену донора, другую — с иглой, введенной в вену реципиента, а третью — со шприцем (10— 20 мл). Всю систему перед использованием заполняют 4% раствором цитрата. Во избежание воздушной эмболии следует пользоваться шприцем с хорошо пригнанным поршнем, а места соединения резины с иглами смазать стерильным вазелиновым маслом. Наложив зажим на резиновую трубку, идущую к реципиенту, насасывают в шприц кровь от донора, после чего зажим перекладывают на донорскую резиновую трубку и вводят больному кровь из шприца. Таким образом производят переливание необходимого количества крови (250—450мл). Если движения поршня в шприце затрудняются, то следует промыть шприц раствором цитрата или сменить его.

Непрямое переливание крови должно производиться из той посуды, в которую кровь собиралась от донора, хранилась и транспортировалась. Наиболее часто переливают кровь в вены локтевого сгиба, реже в вены предплечья, кисти, стопы, шеи путем пункции или секции сосуда (см. Венепункция, Венесекция) самотеком (струйно или капельно), реже под давлением. Для создания капельного переливания крови в систему монтируют капельницу, а зажимом резиновую трубку сдавливают так, чтобы через систему кровь протекала со скоростью 20—60 капель в 1 минуту (по показаниям). Скорость струйного внутривенного переливания крови регулируют диаметром иглы, введенной в вену реципиента, и высотой поднятия сосуда с кровью. При переливании крови из флакона в него путем прокола резиновой пробки вводят две иглы — короткую, снабженную системой для переливания крови, и длинную с ватным фильтром для вхождения воздуха во флакон (рис. 1). Длинную иглу вводят на такую глубину, чтобы при опрокидывании флакона кверху дном кончик ее был выше уровня крови. При отсутствии длинной иглы ее можно заменить короткой, но снабженной резиновой трубкой такой длины, чтобы свободный конец ее при вертикальном положении этой трубки был выше уровня жидкости (рис. 2). По заполнении системы кровью можно приступать к переливанию. При переливании крови из пластмассового мешка необходима только одна трубка с иглами на обоих концах. Одной иглой прокалывают короткую трубочку мешка, а другой — вену реципиента (рис. 3). Система для переливания крови обязательно должна иметь капельницу-фильтр. В случае плохого тока крови следует выяснить причину. Обычно это обусловлено сгустком крови в системе, игле или неправильным положением иглы в вене. Для исключения первой (самой частой) причины следует наложить зажим на резиновую систему и разъединить канюлю от иглы. После этого, сняв зажим с системы, проверить ток крови по последней. При закрытии просвета иглы ни в коем случае нельзя прочищать иглу мандреном, а необходимо, наложив жгут на плечо больного, вызвать повышение венозного давления и таким путем вытолкнуть сгусток крови из иглы. При неправильном положении иглы в вене нужно осторожным продвижением иглы вперед или назад (при проколе обеих стенок вены) установить правильное положение иглы в сосуде (это подтверждается появлением хорошего тока крови из иглы) и после этого систему присоединяют к игле.


Рис. 1. Монтаж флакона с кровью для переливания с использованием короткой и длинной игл.

Рис. 2. Монтаж флакона с кровью для переливания крови с использованием двух коротких игл.
Рис. 3. Переливание крови из пластмассового мешка.

Для артериального переливания крови пользуются системой без капельницы, заменяя ее короткой стеклянной трубочкой для контроля, а к ватному фильтру присоединяют резиновый баллон с манометром для создания во флаконе давления до 160—200 мм рт. ст., что позволяет за 2—3 мин. вводить 250—400 мл крови (рис. 4). Повторные артериальные переливания крови можно производить в суммарной дозе до 750—1000 мл (реже больше). При затянувшемся нарушении гемодинамики допустимы дробные артериальные переливания крови, при которых в артерию повторно вводят по50—70 мл крови с интервалами в несколько минут. В случае стойкой гипотензии в результате шока и кровопотери более эффективно введение крови в артерию очень мелкими дозами, для чего зажим, наложенный на трубку, снимают 20—30 раз в минуту. Это позволяет за 10—15 мин. ввести не более 100 мл крови. При такой методике в течение нескольких часов (до суток) удается производить артериальное переливание крови в дозе 1—2 л (см. Оживление организма).


Рис. 4. Монтаж флакона для переливания крови в артерию.

Переливание крови в костный мозг (грудину, гребешок подвздошной кости, пяточную кость) показано, когда невозможно внутривенное переливание крови (например, при обширных ожогах). Пункцию кости производят под местным обезболиванием.

Для переливания крови используют кровь разного срока хранения.

Переливание свежестабилизированной крови (а тем более переливание прямым методом) жизненно необходимо больным с аплазией кроветворения, при гемофилии А, массивных кровотечениях, при использовании аппарата искусственного кровообращения и искусственной почки, обменных (заменных) переливаниях. Заготовка свежестабилизированной, как и консервированной, крови должна производиться от обследованных доноров с соблюдением строжайших правил асептики в специально обработанную, смонтированную и автоклавированную аппаратуру для взятия крови. При витальных показаниях к переливанию крови и отсутствии стандартной тары для заготовки и переливания допустимо использовать нестандартную посуду (аппарат Боброва, колбы и т. д.), которую стерилизуют кипячением в дистиллированной воде, ополаскивают перед взятием крови физиологическим раствором и в которую наливают стерильный 4% раствор лимоннокислого натрия из расчета 1 часть стабилизатора на 10 частей крови. Заготовленная в таких условиях свежестабилизированная кровь должна быть перелита в течение первых 2—3 час. с использованием (если это необходимо) сифона, воронки, шприца.

Реинфузия, или обратное переливание, заключается в использовании крови, излившейся в грудную или брюшную полость в результате разрыва легких, селезенки, печени, нарушения трубной беременности и апоплексии яичника. Излившуюся кровь собирают в сосуд со стабилизатором (4% раствор цитрата натрия в соотношении 1 : 10), фильтруют через 6—8 слоев марли, смоченной физиологическим раствором, и переливают больному. Реинфузия противопоказана при ранении желудка, кишечника, крупных бронхов, желчных путей, а также в случае гемолиза излившейся крови (что устанавливают центрифугированием 5—10 мл этой крови).

Иммунотрансфузия крови за последнее время находит применение при некоторых инфекционных заболеваниях, ожоговой болезни. Заготовляют иммунную кровь или от людей, перенесших инфекционное заболевание, или от доноров после их иммунизации. Противоожоговую иммунизированную кровь берут от людей, перенесших ожог площадью не менее 10% поверхности тела, в дозе 250—400 мл и повторно на протяжении 2—3 лет после ожога.

Переливание фибринолизной (трупной) крови. Кровь берут от трупов людей в первые 6 час. после внезапной смерти от инсульта, инфаркта миокарда, закрытой травмы черепа, гипертонического криза. От трупов людей, умерших вследствие тяжелой травмы с повреждением желудочно-кишечного тракта, легких, размозжением других внутренних органов, кожных покровов, кровь не берут.

Для извлечения фибринолизной крови труп укладывают на столе в положении Тренделенбурга. В обстановке операционной обнажают на шее внутреннюю яремную вену и через узкое отверстие в стенке сосуда вводят две стеклянные трубки диаметром до 1 см и длиной 25 см, одну в направлении головы, вторую — в направлении сердца. Свободные концы трубок соединяют с системой для взятия крови. Кровь самотеком поступает во флаконы с консервантом, но без стабилизатора, так как благодаря фибринолизу трупная кровь не свертывается, а если и происходит образование сгустков, то они вскоре лизируются, и кровь вновь становится жидкой. От трупа удается собрать от 2 до 3 л крови. Использование фибринолизной крови разрешается после определения отрицательного результата реакции Вассермана и заключения патологоанатомов об отсутствии у погибшего заболеваний, препятствующих переливанию этой крови (злокачественные новообразования, туберкулез, инфекции и т. д.). Показания к переливанию фибринолизной крови в основном те же, что и донорской крови (см. ниже). Однако в фибринолизной крови отсутствует фибриноген, поэтому использование ее с целью гемостаза менее эффективно, чем крови доноров. Но эта особенность трупной крови делает ее более ценной в тех случаях, когда имеются условия, способствующие тромбообразованию (острый период ожоговой болезни, раковая болезнь, сердечно-сосудистые заболевания). Установлено, что кровь разных трупов обладает различной фибринолитической активностью.

Близка к фибринолизной крови по своим свойствам дефибринированная кровь, полученная путем удаления из крови фибрина. Применяемые с этой целью специальные аппараты позволяют обеспечить стерильность крови и возможность длительного ее хранения.

Аутотрансфузия по сути не является видом переливания крови. Метод состоит в том, что наложением эластического резинового бинта на все 4 конечности (как при обескровливании по Эсмарху) вытесняют кровь из периферических сосудов, повышая тем кровенаполнение остального сосудистого русла и особенно сосудов мозга. Бинтование ведут от периферии конечностей к их корню. Обескровливание конечностей может продолжаться не долее 1 часа, за это время кровопотеря должна быть восполнена путем переливания крови, для чего одну руку разбинтовывают.

Гетеротрансфузия — это переливание крови животных — также не является переливанием крови в полном смысле. Скорее она относится к методам «раздражающей» терапии, так как из всех компонентов комплексного действия переливание крови оказывает только стимулирующий эффект. Кровь коз или баранов вводят внутривенно в дозе 2—3 мл, повторно — через 4—5 дней. Возможны опасные реакции; способ не получил распространения. Менее рискованно предложение С. И. Спасокукоцкого: вливать малые дозы несовместимой по группе донорской крови.

Иногруппную кровь применяют при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, облитерирующем эндартериите, хронических воспалительных процессах, пониженной регенерации тканей при ранениях, трофических язвах. Начальная дозировка—3—4лл, при отсутствии тяжелой реакции дозировку постепенно повышают до 8—10 мл. Эти способы гемотерапии имеют те же обоснования, что и внутримышечное введение собственной крови больного (см. Аутогемотерапия).

Переливание плацентарной крови. Плацентарной (неправильно пуповинной) называют кровь, оставшуюся в сосудах плаценты и пуповины после рождения плода. Существенной особенностью ее является то, что она получается от плода, у которого еще не было легочного дыхания. Она резко отличается как от крови матери (по своей групповой, морфологической, биохимической и антигенной структуре), так и от крови новорожденного, прожившего хотя бы несколько часов. Основным признаком свежей плацентарной крови, отличающим ее от крови взрослого, является наличие полицитемии (5—б млн. эритроцитов в 1 мм3 с содержанием гемоглобина до 120%).

Количество лейкоцитов в ней (В.Н.Шишкова, 1940) колеблется от 10 000 до 15 000 в 1 мм3. Отмечается высокий процент лимфоцитов (35—46%); процентное соотношение других элементов белой крови ничем не отличается от крови взрослого. Число ретикулоцитов больше, чем в донорской крови. Резистентность эритроцитов плацентарной крови несколько понижена, а свертываемость повышена.

Биохимический состав плацентарной крови отличается от крови взрослого повышенным содержанием натрия за счет калия. Кальций, неорганический фосфор, магний в сыворотке плацентарной крови превышают среднюю норму у взрослого человека. Общее количество белка в сыворотке плацентарной крови ниже, чем у взрослого. Групповая специфичность плацентарной крови определяется группой крови плода, унаследованной им от матери или отца. Частота передачи плоду групповой принадлежности крови от матери превышает 70%.

Мировой приоритет сбора, хранения и клинического применения консервированной плацентарной крови принадлежит М. С. Малиновскому и его сотрудникам, которые впервые в 1934 г. обосновали теоретически и практически возможность широкого использования ее.

Собирают плацентарную кровь только при родах от здоровой матери, что является совершенно безвредным для физиологического постнатального развития новорожденного. При родах двойней собирать плацентарную кровь можно лишь после рождения 2-го плода.

Противопоказания: острые и хронические инфекции роженицы (корь, оспа, тифы, вирусные заболевания дыхательных путей и др.), лихорадочное состояние и наличие субфебрилитета у женщин в родах, туберкулез, сифилис, малярия, туляремия, кожные заболевания в анамнезе, многократные самопроизвольные аборты в анамнезе у роженицы.

Техника взятия плацентарной крови сводится к следующему. Через 2 мин. после рождения плода пуповину, обработанную 95° спиртом и йодом, отсекают на расстоянии 10—12 см от пупочного кольца между двумя наложенными на нее зажимами Кохера. Материнский конец пуповины после ее отсечения следует положить на стерильную пеленку, после чего иглу с широким просветом (типа Дюфо) вводят в пупочную вену в центральном направлении. Закрытый способ сбора плацентарной крови обеспечивает ее стерильность. Предварительную обработку посуды проводят по способу Центрального института переливания крови. От одной роженицы собирают в среднем 70 мл крови. Кровь хранят в холодильнике (при t°5—8°). Годность крови в основном определяют по цвету и прозрачности плазмы.

Нарушение хорошо выраженной границы между эритроцитами и плазмой и помутнение плазмы сигнализируют о значительном гемолизе крови. Периодические посевы из такой крови всегда давали рост той или иной флоры. Хранить консервированную плацентарную кровь можно не более 10 дней. После заполнения банки плацентарную кровь набирают еще в две пробирки для серологического обследования, определения группы крови и выявления резус-фактора.

Простой, доступный, максимально гарантирующий стерильность забираемой крови способ разработан в акушерско-гинекологической клинике Минского медицинского института («ампульный метод» Л. И. Канторовича).

При переливании плацентарной крови можно смешивать несколько одногруппных порций крови после проверки каждой порции на индивидуальную совместимость. Вводится плацентарная кровь, как и донорская, одноразово и капельным способом. Перелитая плацентарная кровь выполняет замещающую, гемодинамическую, гемостатическую и стимулирующую функции. Высокий стимулирующий эффект дает и применение ее плазмы. Посттрансфузионные реакции при применении консервированной плацентарной крови при соблюдении правил сбора, хранения и правильной техники переливания, биологической и антигенной совместимости значительно ниже, чем при использовании донорской крови.