Патологическая анатомия и патогенез
Термином «панкреатит» объединяют три формы: а) острый панкреатит; б) хронический панкреатит; в) острый некроз поджелудочной железы.
Острый панкреатит. Первичные острые панкреатиты осложняют многие инфекционные и неинфекционные заболевания. Острый панкреатит, неосложненный некрозом поджелудочной железы, имеет стертую клиническую картину. Проникновение инфекции в поджелудочную железу может быть гематогенным (сепсис, тифы, паротит, оспа, бруцеллез, сифилис), каналикулярным — через проток поджелудочной железы (гнойный холецистит и холангит, дискинезия желчных путей, при впадении протока поджелудочной железы в фатеров сосок совместно с желчным протоком) и по соприкосновению (пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, флегмона брыжейки поперечной ободочной кишки и lig. hepatoduodenale, паранефриты).
По характеру процесса различают серозный, катаральный и гнойный панкреатит. Поджелудочная железа при серозном панкреатите набухшая, матовая, розового цвета. Микроскопически наблюдаются мутное набухание эпителия и отек межуточной ткани с лимфолейкоцитарными инфильтратами. Катаральный панкреатит характеризуется слизисто-гнойным экссудатом в протоках с десквамацией эпителия и лейкоцитарной инфильтрацией междольковой соединительной ткани и всех слоев протоков. Катаральный панкреатит может осложняться камнеобразованием или гнойным панкреатитом, который протекает в двух формах — апостематозной (абсцедирующей) и флегмонозной. При последней железа увеличена, дряблая, желтоватого цвета, полнокровная, с поверхности разреза стекает мутная жидкость. Микроскопически имеет место гнойное пропитывание межуточной ткани железы (рис. 1). Апостематозный панкреатит характеризуется чаще множественными мелкими гнойничками, реже наблюдаются крупные абсцессы (цветн. рис. 3). Гнойное воспаление, распространяясь за пределы железы, приводит к перипанкреатиту, флегмоне забрюшинного пространства, эмпиеме сальниковой сумки; большие прогрессирующие абсцессы могут опорожняться в кишечный тракт или в проток поджелудочной железы. При распространении гнойного воспаления острый панкреатит может осложниться флебитом и тромбофлебитом селезеночной и воротной вен. Все формы острых панкреатитов могут перейти в острый некроз поджелудочной железы.
Рис. 3. Апостематозный панкреатит. Рис. 4. Геморрагический панкреатит.
Хронический панкреатит. Патологическая анатомия хронического панкреатита в периоды между обострениями складывается из разрастания соединительной ткани с атрофией экскреторной и реже инкреторной паренхимы. Обострение проявляется в виде любой формы острого панкреатита, но чаще как серозный или катаральный панкреатит. Поджелудочная железа при хроническом панкреатите уменьшена в размерах, плотна на ощупь, бледно-серого цвета, рисунок строения стерт. Протоки железы расширены, встречаются кисты.
Острый некроз поджелудочной железы (синоним: геморрагический панкреатит, гангренозный панкреатит, острый асептический панкреатит). При этой форме панкреатита происходит самопереваривание поджелудочной железы вырабатывающимися в ней ферментами — трипсином и липазой. Внутриорганная активация этих ферментов легко возникает при попадании в просвет протоков естественных активаторов экскрета поджелудочной железы — пузырной желчи или ее отдельных компонентов, например желчных кислот. Морфологически поджелудочная железа при остром некрозе представляется дряблой, отечной, пропитанной кровью (цветн. рис. 4), иногда поджелудочная железа вываливается из своего ложа. Наблюдается серозно-геморрагический общий или местный перитонит. В жировой клетчатке брюшной полости и вне ее (в перикарде, в жирном костном мозге) обнаруживаются так называемые стеариновые пятна или жировые некрозы (см.). При частичном некрозе железы на месте очага возникают абсцесс, а затем киста. Микроскопически в поджелудочной железе при остром некрозе обнаруживают омертвение ткани и ее геморрагическое инфарцирование (рис. 2). При очаговых некрозах железы в ткани, не подвергшейся самоперевариванию, развивается реактивное воспаление. Смерть при остром некрозе поджелудочной железы наступает от интоксикации продуктами самопереваривания, шока при сдавлении солнечного сплетения, двустороннего некроза надпочечников.
Рис. 1. Гнойный панкреатит.
Рис. 2. Панкреонекроз.