Переломы

Переломы (fracturae) — это повреждение кости с нарушением ее целости. Механическими, или травматическими, называются переломы, которые возникают от воздействия на кость кратковременной, но значительной механической силы у людей с неизмененной костной системой. Патологические, или спонтанные, переломы возникают в результате тех или других болезненных процессов в кости, нарушающих ее структуру, целость, прочность и непрерывность.

Общие сведения о переломах

В зависимости от состояния кожных покровов различают закрытые и открытые переломы костей. При закрытых переломах костные отломки и вся область перелома остаются изолированными от внешней среды, целость кожных покровов либо вовсе не нарушена, либо имеются поверхностные кожные ссадины, не сообщающиеся, однако, с местом перелома. При открытых переломах имеется повреждение кожных покровов, через которое место перелома сообщается непосредственно с внешней средой. Размеры, характер повреждения кости и подлежащих тканей при открытых переломах могут быть весьма разнообразными: от точечной колотой раны, нанесенной изнутри костным отломком, до огромного дефекта с обнажением кости, большим разрушением и загрязнением мягких тканей, а иногда значительным выступанием костных отломков из раны кнаружи над кожей. Все закрытые переломы принято считать асептичными, неинфицированными, а открытые, в том числе огнестрельные,— первично инфицированными.

Значительный относительный рост числа некоторых видов переломов связан с определенными сезонами (переломы шейных позвонков у купальщиков летом, переломы лодыжек и эпифизарные переломы лучевой кости поздней осенью и зимой у пешеходов). Патологические переломы относительно редки.

Течение и симптомы. Закрытые и открытые переломы костей принято классифицировать по ряду признаков.

По механизму повреждения различают переломы: компрессионный (сжатие кости, рис. 1), торсионный (скручивание кости), флексионный (сгибание кости, рис. 2 и З), отрывной (растяжение) и пр. По месту приложения механической силы различают переломы: прямой, возникающий в самой точке приложения силы (например, огнестрельный), непрямой — вдали от нее (например, перелом шейки плеча при падении на локоть, торсионный перелом голени при катании на лыжах). По характеру и степени нарушения целости кости переломы бывают полные — с разобщением костных отломков между собой и смещением их и неполные, когда связь между костными отломками нарушена не на всем протяжении и кость удерживается надкостницей или целость кости в большой степени сохранена (трещины, надломы).

Рис. 1. Компрессионный перелом позвонка.


Рис. 2. Перелом от сгибания: А и Б — концы кости, на которые действует сгибающая сила; О—О — направление разрыва кости; е—е — нейтральная зона, не испытывающая ни сдавления, ни растяжения; аб — вся линия излома после прохождения нейтральной зоны, образующая клин, основанием обращенный в вогнутую сторону кости.



Рис. 3. Перелом от сгибания

По направлению линии перелома различают продольные, винтообразные, косые, поперечные, звездчатые, Т-образные (рис. 4), дырчатые (рис. 5), V-образные с растрескиванием кости (рис. 6).


Рис. 4. Т-образный перелом плечевой кости.


Рис. 5. Дырчатый перелом с растрескиванием.


Рис. 6. Перелом черепа от растрескивания.


Рис. 7. Эпифизеолиз плечевой кости.

По локализации переломы бывают диафизарные, метафизарные, метадиафизарные, эпифизарные, эпифизеолизы (рис. 7). Последние наблюдаются исключительно в детском и юношеском возрасте и располагаются на линиях эпифизарного роста.

Кроме того, различают одиночные, множественные, сочетанные (несколько костей одновременно), простые (при двух отломках), оскольчатые, многооскольчатые переломы, раздробления кости, типичные переломы (например, эпифизарные переломы лучевой кости).

В возникновении и особенностях травматических переломов большую роль играют также физические свойства пострадавшей кости — ее эластичность, твердость, хрупкость. Эти свойства меняются в зависимости от изменений общего состояния организма и прежде всего от возраста пострадавшего. У разных костей и в разные возрастные периоды жизни человека весьма различна сопротивляемость механическому насилию. Так, надломы диафиза плеч» или бедра встречаются весьма редко, тогда как трещины и переломы ребра наблюдаются часто. В детском и юношеском возрасте чаще происходят эпифизеолизы лучевой кости, а у взрослых — переломы луча в типичном месте. При одном и том же механизме травмы у молодых людей чаще всего происходят вывихи бедра, а у пожилых и старых — переломы шейки бедра; переломы шейки плеча у пожилых людей наблюдаются весьма часто, а у молодых — редко.

При нарушении непрерывности кости и полном ее переломе происходит смещение костных отломков: первичное, возникающее в момент травмы под действием самой травмирующей силы, и вторичное, наступающее вследствие рефлекторного сокращения мышц, неполноценной фиксации конечностей при транспортировке больного и пр.

Вторичное смещение обычно более значительно, чем первичное.

Различают следующие основные виды смещений костных отломков, причем всегда имеют в виду смещение периферического отломка относительно центрального (рис. 8): 1) смещение по оси, или угловое (dislocatio ad axin), когда отломки стоят под углом друг к другу; 2) по ширине, или боковое (dislocatio ad latus), когда отломки смещаются в сторону от продольной оси конечности; 3) по периферии (dislocatio ad peripheriam), когда периферический отломок вращается вокруг продольной оси конечности; 4) по длине (dislocatio ad longitudinem), когда отломки удаляются один от другого (например, поперечный перелом надколенника) либо сближаются, вдавливаясь один в другой.


Рис. 8. Основные виды смещения отломков при переломе.

Нередко происходят так называемые комбинированные смещения отломков, то есть не в одной, а в нескольких плоскостях. Для некоторых переломов характерно типичное смещение отломков. Так, при классическом переломе лучевой кости происходит смещение периферического отломка к тылу и в радиальную сторону, благодаря чему конечность принимает форму штыка; переломы в нижней трети бедра сопровождаются типичным смещением периферического отломка кзади.

При переломах кости происходит повреждение в той или другой степени мягких тканей, костного мозга, надкостницы, мышц, клетчатки и пр. Травма сосудов сопровождается кровоизлияниями и образованием гематомы между концами костных отломков и вокруг них. Из глубоких слоев кровоизлияния нередко проникают к поверхности, в подкожную клетчатку. Сдавливая на пути кровеносные и лимфатические сосуды, они влекут за собой развитие подэпидермальных пузырей (фликтен) либо в ближайших, либо в отдаленных участках от места перелома.

При больших смещениях костных отломков в отдельных случаях происходит интерпозиция между отломками мышц, фасций, жира и пр. Это служит причиной замедленного сращения переломов или развития ложных суставов (см.). В более редких случаях наблюдается ущемление между костными отломками нервных стволов, что влечет за собой нарушение чувствительности, движений и трофики в соответствующих зонах.