Бесплодие у женщин может быть обусловлено неспособностью к зачатию — стерильность (sterilitas) — или невозможностью рождения жизнеспособного ребенка вследствие повторных выкидышей или преждевременных родов — невынашивание беременности (infertilitas).
Различают бесплодие первичное и вторичное. Первичным называют такое бесплодие, когда женщина, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, никогда не беременела, вторичным — когда женщина стала бесплодной после одной или нескольких беременностей, даже окончившихся родами. Бесплодие может быть абсолютным, когда в силу тех или иных причин беременность абсолютно невозможна (отсутствие матки или крайняя степень ее гипоплазии, отсутствие яичников, уродство половых органов и др.), и относительным, когда в связи с некоторыми нарушениями беременность в данное время невозможна, но после их устранения она может наступить.
Причинами женского бесплодия могут быть инфантилизм, общий и генитальный (см. Инфантилизм), тяжелые формы туберкулеза, анемии, а также резкое переутомление, как умственное, так и физическое. Яичники, особенно желтые тела, в норме наиболее богаты аскорбиновой кислотой, резко чувствительны к недостатку витаминов. Пониженное питание и недостаточное содержание витаминов в пище могут служить причиной недостаточной функции яичников, а в некоторых случаях отсутствия овуляции и бесплодия.
Значительную роль в бесплодии женщины играют воспалительные заболевания половых органов; наиболее частой причиной бесплодия, особенно вторичного, является непроходимость маточных труб. При цервиците, кольпите, эндометрите патологические выделения могут вести к бесплодию, так как они токсичны для сперматозоидов. Туберкулез половых органов является причиной бесплодия вследствие поражения эндометрия, маточных труб и яичников. По мнению большинства авторов, значительную роль в возникновении бесплодия играет перенесенная женщиной гонорея. Разрывы влагалища и промежности во время родов могут в дальнейшем служить причиной бесплодия вследствие того, что эякулят не удерживается во влагалище и выливается наружу; это же может наблюдаться при опущении влагалища и особенно при его выпадении.
Весьма распространенной причиной бесплодия у женщин являются функциональные нарушения полового аппарата. Бесплодие часто наблюдается у женщин с расстройствами менструального цикла: скудные менструации, изменения ритма, отсутствие овуляции. Кроме того, несмотря на происшедшую овуляцию, яйцеклетка в одних случаях не оплодотворяется, в других после оплодотворения плод в ранние или даже поздние стадии развития погибает (выкидыш, преждевременные роды или роды мертвым плодом). Для нормального процесса зачатия яйцеклетка должна перейти в маточную трубу, где обычно и происходит встреча ее со сперматозоидами. При этом важны соответствующие темпы продвижения яйцеклетки до попадания ее в маточную трубу: если темп замедлен, яйцеклетка может погибнуть до оплодотворения, что приводит к бесплодию. Для развития маточной беременности необходимы соответствующие темпы продвижения оплодотворенного яйца из маточной трубы в матку (в противном случае может образоваться трубная беременность), что обусловлено главным образом нормальной перистальтикой трубы; последняя же зависит от гормональных импульсов. Имплантация оплодотворенного яйца возможна только при условии так называемой прегравидной подготовки слизистой оболочки матки (секреторная фаза), которая осуществляется под влиянием гормона желтого тела после предварительного действия эстрогеном. Таким образом, в осуществлении зачатия и нормальной беременности значительную роль играют многие эндокринные факторы.
У женщин, страдающих полименореей, очень часто наблюдается однофазный цикл, сопровождающийся ранней атрезией фолликула с последующим маточным кровотечением из эндометрия в стадии пролиферации; в таких случаях беременность не наступает. При полименорее даже при наличии двуфазного цикла с образованием желтого тела беременность обычно не наступает, несмотря на овуляцию и, возможно, зачатие. Это связано с тем, что при укороченном менструальном цикле вследствие ранней деградации желтого тела и слабой выраженности секреторной фазы слизистой оболочки матки оплодотворенное яйцо не получает достаточных условий для имплантации и очень рано гибнет. Известную роль в этиология бесплодия играют ановуляторные циклы.
Часто причиной бесплодия являются гипоплазия матки и инфантилизм на почве пониженной функции яичников. При первичной недостаточности яичника и слабом развитии половых органов шейка матки короткая, конической формы, наружное отверстие величиной с булавочную головку; матка в положении резкой антефлексии очень мала; маточные трубы длинны и извилисты, их перистальтика слабо выражена. При инфантилизме ослаблена моторика маточных труб, что зависит также от нарушения гормонального баланса. В маточных трубах происходят циклические изменения соответственно изменениям в слизистой оболочке матки в течение менструального цикла. При недостатке в организме эстрогенов возбудимость маточных труб снижена, реакция на раздражение отсутствует, вследствие чего отсутствует «механизм восприятия яйца». При недостаточной продукции прогестерона может возникнуть длительный спазм, что ведет к задержке яйца в маточной трубе. Однако замедленное перемещение яйца в маточной трубе может быть и при увеличенном против нормы количестве гормона желтого тела, так как прогестерон способствует ослаблению сократительной способности мускулатуры маточной трубы. Нервно-психические переживания, изменяющие моторику матки, могут быть причиной изменения моторики маточной трубы. При выпадении нервного рефлекса «механизм восприятия яйца» не образуется.
Методы обследования. При собирании анамнеза необходимо выяснить, какие болезни перенесла женщина в детском возрасте. Особое внимание обращают на наличие в анамнезе кори, скарлатины, т. е. тех инфекционных заболеваний, которые часто осложняются поражением яичников или слизистой оболочки матки и маточных труб; венерических болезней (гонорея, сифилис не только в зрелом, но и в детском возрасте), острых воспалительных заболеваний органов малого таза, в том числе матки, яичников (туберкулезный, колибациллярный перитонит, пельвиоперитонит и др.), являющихся возможной причиной не только непроходимости маточных труб, но и поражения яичников. Выясняют характер менструального цикла — ритмичность, длительность, количество теряемой крови при менструации и т. д.; продолжительность половой жизни, браки (количество и продолжительность), при вторичном бесплодии — число и характер предшествовавших беременностей, родов, абортов, а также показания, по которым были произведены искусственные аборты.
Обследовать необходимо и жену, и мужа. В первую очередь необходимо обследовать мужа, так как установить причину бесплодия мужчины легче и безболезненнее, чем причину бесплодия женщины. При положительной оценке эякулята (см. ниже Бесплодие у мужчин) производят исследования по Хунеру — Шуварскому: через 1—2 часа после сношения определяют наличие подвижных сперматозоидов в заднем своде влагалища и цервикальном канале. Желательно определение гиалуронидазной активности спермы.
При бимануальном гинекологическом исследовании выясняют наличие или отсутствие врожденных аномалий развития половых органов, нарушений топографии (неправильное положение) половых органов, воспалительных изменений и опухолей полового аппарата. Если в прошлом у больной имелись воспалительные заболевания придатков матки, при соответствующих показаниях и отсутствии противопоказаний производят продувание маточных труб (см.), гистеросальпингографию (см.). Затем определяют основной обмен и экскрецию половых гормонов (каждые 2 — 3 дня с целью выявления динамики экскреции). Б некоторых случаях производят гистологическое исследование эндометрия, так как на основании данных исследования экскреции половых гормонов можно судить о функции половых желез, но не всегда можно выяснить реакцию эндометрия на гормональные импульсы яичника. Кроме того, на основании гистологической картины эндометрия можно судить о том, была ли овуляция. Если результаты гистологического исследования указывают, что овуляции не было (отсутствие секреторной фазы), это не значит, что последующие циклы обязательно будут также ановуляторными. Поэтому рекомендуется систематическое измерение ректальной температуры в течение нескольких месяцев. Если в эндометрии обнаруживается секреторная фаза, это значит, что произошла овуляция и образовалось желтое тело. В таких случаях прогноз в отношении наступления беременности более благоприятный.
Кроме указанных исследований, производят рентгенографию турецкого седла, так как изменения в этой области могут объяснить причину нарушения функции гипофиза; определяют сахар в моче и крови для исключения сахарного диабета.
Лечение. При назначении лечения необходимо учитывать общее состояние организма женщины. Общеукрепляющие мероприятия способствуют повышению реактивности организма, активации окислительно-восстановительных процессов; это играет роль в повышении обменных реакций и улучшении функций желез внутренней секреции, в том числе гипофиза и яичников. При туберкулезе, заболеваниях сердца, анемии необходимо лечение этих заболеваний, так как без этого специальные методы терапии бесплодия оказываются неэффективными. В беседе с больной необходимо объяснить ей течение нормального менструального цикла и указать оптимальные дни для зачатия (9—17-й дни цикла). При признаках вагинизма (см.) необходимо систематическое лечение. При хронических воспалительных процессах, непроходимости маточных труб — медикаментозная противовоспалительная терапия, физиотерапия (диатермия, ионтофорез), грязелечение (Саки, Евпатория, Одесский лиман), гидротубация.
Применение половых гормонов показано в тех случаях, когда бесплодие сочетается с аменореей или с гипоплазией матки. Лечение эстрогенными гормонами является лишь частью комплексной терапии бесплодия у женщин. Нецелесообразно назначать большие дозы эстрогенов без соблюдения цикличности их введения в комбинации с прогестероном. Необходимо создать в организме физиологическую цикличность соотношений этих гормонов, смену преобладания в различные периоды того или другого гормона (см. Аменорея).
Лечение бесплодия гонадотропными гормонами, особенно определенными соотношениями фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, может быть эффективным: стимулируются функции яичника и возобновляется овуляция в тех случаях, когда имеются ановуляторные циклы. Применение сыворотки жеребых кобыл, чрезвычайно богатой гонадотропными гормонами, преимущественно фолликулостимулирующим, также может вызвать овуляцию при наличии ановуляторных циклов. Хороший эффект отмечается и у женщин с вторичной аменореей и снижением функции гипофиза. Хориогонин вводят внутримышечно по 500—1000 ед. в течение 2—3 дней перед ожидаемой овуляцией (9—14-й дни цикла). При недоразвитии матки эффективно комбинированное лечение сывороткой жеребых кобыл и эстрогенами. При явлениях гипотиреоидизма назначают малые дозы препарата щитовидной железы.
В большинстве случаев гормональное лечение сочетают с применением фармакологических средств для того, чтобы параллельно воздействовать на функцию нервной системы с учетом особенностей функций вегетативной нервной системы в различные фазы менструального цикла.
Хирургические методы лечения бесплодия — сальпингостомия (см. Маточные трубы), трубно-яичниковый анастомоз (особенно имплантация яичника в матку) — оказывают эффект не более чем в 5—10% случаев.