Клиническая картина и течение. Клинические проявления болезни зависят от повреждающего печень фактора, степени функциональных нарушений (латентный, компенсированный, активный, декомпенсированный, терминальный цирроз печени) и клинико-морфологического варианта. Циррозы печени, возникающие после эпидемического гепатита, характеризуются быстрым развитием, в большинстве случаев как печеночноклеточной, так и васкулярной недостаточностью. Циррозы печени алиментарные и алкогольные развиваются медленнее. В 70% случаев при них обнаруживают прежде всего проявления васкулярной недостаточности: варикозные изменения вен пищевода нередко с разрывами их и кровотечениями, застойная спленомегалия, сопровождающаяся иногда синдромом гиперспленизма (лейкопения, тромбоцитопения и анемия). Одинаково часто встречается варикозное расширение геморроидального кольца и поверхностных вен передней стенки живота наряду с геморрагическим эрозивным гастритом и асцитом. Проявления портального застоя в той или иной степени свойственны всем циррозам, характеризующимся развитием узловой регенерации и нарушением архитектоники печени (см. схему).
Портальная гипертензия и связанная с ней застойная спленомегалия с явлениями гиперспленизма (при первоначально латентном циррозе печени, но с преимущественными явлениями васкулярной недостаточности) побудили Банти (G. Banti) выделить особую болезнь — «спленомегалию с циррозом печени». Правда, помимо цирроза печени, в основе многих других описанных случаев (синдром Банти) оказался тромбофлебит селезеночных вен. Банти считал описанное им заболевание самостоятельной нозологической формой с особой инфекционной этиологией и специфическим морфологическим субстратом в селезенке. Однако дальнейшее изучение симптомокомплекса показало, что положения, которые высказал Банти в доказательство специфичности заболевания, лишены основания. Большинство современных гепатологов отказывается от признания первичной роли изолированного поражения селезенки в развитии последующих цирротических изменений в печени. Воспалительный и цирротический процессы в селезенке и печени — органах, связанных единой сосудистой системой,— могут протекать вместе, но процесс в печени может «обогнать» процесс в селезенке, и тогда картина болезни приближается к обычному циррозу печени; лимфопролиферативный процесс в селезенке может иметь доминирующее значение (И. А. Кассирский), тем не менее в печени имеются цирротические изменения, которые рано или поздно обнаруживают клинические проявления.
Компенсированный цирроз печени характеризуется наличием лишь гепатомегалии либо гепато- и спленомегалии, иногда наблюдаются отдельные и неяркие сосудистые «звездочки». В это время клеточные некрозы в печени обычно отсутствуют. Заметных изменений в функциональных пробах не наблюдается вследствие наличия у больных достаточной регенерации печеночных клеток, которая как бы компенсирует дегенеративные изменения, отражающиеся обычно на показателях функциональных проб печени. Однако у больных с компенсированным циррозом, именно в связи с патологической регенерацией в виде узлов, исследованием портального кровообращения удается констатировать гипертензию, иногда даже весьма выраженную, вследствие нарушения васкуляризации печени. Причем для этого совершенно не обязательно значительное разрастание фиброзной ткани. Поэтому портальная гипертензия и связанное с ней желудочно-кишечное кровотечение, даже массивное, может начаться неожиданно, без заметной печеночноклеточной недостаточности.
Декомпенсированный цирроз печени. Больные, особенно с портальным циррозом, жалуются на метеоризм, тошноту и рвоту, а по утрам повышенную утомляемость. При первичном билиарном циррозе — непереносимость жирной пищи, стеаторея, нарушение менструального цикла, боли в костях и т. д. В ранней фазе декомпенсации в связи с активным процессом в печени наблюдается повышение активности сывороточных ферментов, особенно аминотрансфераз, гистидазы, в меньшей степени щелочной фосфатазы и альдолазы. Снижается активность холинэстеразы. За ферментативными сдвигами следует повышение сывороточного билирубина за счет его конъюгированных форм, снижается уровень альбумина и α-липопротеидов, параллельно возрастает содержание β-глобулинов и фракций α2-гликопротеидов.
В более позднем периоде декомпенсации наступает заметное похудание, появляются желтуха, асцит, отеки ног, кровоточивость, ярко выраженные сосудистые «звездочки» на коже, главным образом плечевого пояса, лице, иногда лихорадка, полиневриты, гемералопия, гинекомастия, двустороннее увеличение околоушных желез, красный язык, барабанные пальцы, эритема ладоней, скудное оволосение, абдоминальные боли, при билиарном циррозе печени также мучительный кожный зуд, развитие ксантом, темная пигментация кожи с высокой гиперхолестеринемией и фосфолипидемией.
В этом периоде гепатоманометрически можно установить еще большее возрастание внутрипеченочного (внутрисинусоидального) давления. Биопсия печени выявляет резко выраженную дистрофию, фокальные и обширные очаги некроза, расположенные в центре долек и окруженные лейкоцитарным валом, наряду с очагами регенерации и явлениями внутрипеченочного расстройства желчеотделения.
В терминальном периоде цирроза печени наблюдается выраженная кахексия, стойкий асцит, нередко присоединение желтухи к клинике портального цирроза печени. Здесь, в отличие от активных прогрессирующих форм, характерна нормальная активность альдолазы и нормальная или слегка повышенная активность трансаминаз (значительные изменения синтетической функции печени), небольшая (до 2 мг%) гипербилирубинемия. Другие биохимические изменения не отличаются от таковых при прогрессирующих циррозов печени и выражаются в низком содержании альбумина в сыворотке крови и высоком (в среднем более 30%) уровне ү- глобулинемии, пониженной концентрации калия и натрия, подавленной активности холинэстеразы.
В прекоматозном и коматозном состояниях как следствие нарушения белково-азотистого обмена увеличивается выведение азота с мочой, в крови и моче определяется высокий уровень аммиака путем образования мочевины и амидов. Постоянно наблюдается билирубино-ферментная диссоциация, т. е. нарастание в сыворотке уровня билирубина и падение активности ферментов процесса переаминирования. Активность щелочной фосфатазы продолжает повышаться, а активность холинэстеразы еще больше снижается. Свойственная больным циррозом печени резко сниженная полярографическая волна повышается (X. X. Мансуров и И. Д. Мансурова).
Осложнения. Больные циррозом печени погибают главным образом в результате прогрессирования печеночноклеточной недостаточности с исходом в кому, которая может быть спровоцирована кровотечением, бесконтрольным назначением мочегонных средств, парацентезом, нарушением режима питания. Смерть возможна также из-за массивного кровотечения из варикозных вен пищевода и верхнего отдела желудка. Возможны бактериальные осложнения (интеркуррентная инфекция, асцит, перитонит), иногда в связи с глюкокортикоидной терапией. Нередким осложнением, особенно при постнекротическом циррозе печени, является развитие первичного рака печени — «цирроз-рак», а также тромбозы в системе воротной вены.
Диагноз декомпенсированного цирроза печени обычно не вызывает трудностей, особенно когда пальпируются плотная с острым краем печень и селезенка, в анамнезе имеются эпизоды кровотечений, видна даже небольшая желтуха, обнаруживаются асцит, «малые» печеночные симптомы, тонкая, пергаментноподобная, лишенная волос кожа туловища. Диагноз цирроза печени мало вероятен при резком оволосении тела и отсутствии «облысения живота» (Хегглин). Распознаванию латентного или хорошо компенсированного цирроза печени способствуют инструментальные методы диагностики (лапароскопия, биопсия печени, спленопортография, сканирование печени), а также полярографический анализ сыворотки крови и ткани печени. Имеет значение исследование ферментов, органоспецифических для печени.
Нередко бывает трудно найти причину массивного кровотечения. При этом положительная реакция определения уробилиногена в рвотных массах или желудочном содержимом указывает на кровотечение из варикозных узлов.
Раннюю диагностику поражения печени обеспечивают современные методы исследования (биопсия, лапароскопия, спленопортография и т. д.).
Прогноз. Цирроз печени — тяжелая болезнь, особенно прогрессирующий активный вариант с упорной желтухой, когда проводимая терапия не приводит к заметному улучшению, имеются асцит, отеки. Упорное снижение альбумина в сыворотке крови, нарастание билирубина до 8—13 мг% служат весьма неблагоприятными признаками, нередко указывающими на приближение летального исхода. Прогноз при декомпенсированном циррозе печени обычно ухудшается при присоединении почечной недостаточности, обусловленной циркуляторными нарушениями.