Общие принципы лечения. Больного эпилепсией нужно длительно и систематически лечить комплексным методом. При таком лечении в значительном количестве случаев можно добиться исчезновения припадков (навсегда или на длительный период) или довести их до минимума. Важен и общегигиенический режим.
Когда эпилептические припадки связаны с отеком мозга от разных причин или с задержкой воды в организме вообще, показана дегидратация (ограничение жидкости, назначение гипертонических растворов, реже меркузала). В настоящее время при тяжелом эпилептическом статусе иногда в качестве мощного дегидратирующего средства внутривенно вливают 30% раствор лиофилизированной мочевины на 10% растворе глюкозы из расчета 0,5—1 г мочевины на 1 кг веса тела больного. Ф. И. Бродский предложил комбинацию антиэпилептических средств с меркузалом (воды — 200 г, кальция хлорида — 15 г, фенобарбитала —0,8 г, натрия бората — 1 г, метилкофеина — 0,4 г и 2 ампулы раствора меркузала; принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день). В ряде случаев указанный комплекс действительно снижал частоту припадков. Из других дегидратирующих средств применяют 10% раствор хлорида кальция внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день и внутривенно по 10 мл, инъекции магния сульфата (25% раствор по 10—15 мл внутримышечно для взрослых), диакарб (диамокс, фонурит) по 1/2 таблетки (0,13 г) 1—2 раза в день — на 10 дней (периодически). Необходимо учитывать противопоказания (болезни почек и др.), а также способ приготовления лекарства.
В случае более свежих нейроинфекций (менингоэнцефалиты, диффузные энцефалиты, арахноидиты и т. д.) можно провести курс внутривенных вливаний (12) 40% раствора гексаметилентетрамина (5— 10 мл), 0,5мл 1% флавакридина (трипафлавина), 1% колларгола (1 мл), лечение антибиотиками (пенициллин, биомицин и др.).
При травматической и корковой (фокальной) эпилепсии воспалительного характера применяют различные виды тканевой терапии (алоэ, пелоидодистиллят или ФиБС и т. д.). При фокальной (в том числе травматической) и диэнцефальной эпилепсии можно в отдельных случаях назначать местную рентгенотерапию (противовоспалительные дозы). При так называемой общей (генуинной) эпилепсии лечебные мероприятия сводятся главным образом к симптоматическому лечению во внеприпадочном состоянии, а при возможности и к лечению этиопатогенетического характера, и воздействию на самый припадок или эпилептический статус.
Медикаментозное лечение эпилепсии в межприпадочном периоде. При общей эпилепсии (хронической) приходится прибегать к длительному применению фенобарбитала, брома, натрия бората, гексамидина, бензонала, дифенина, триметина, хлоракона. В чистом виде бром применяют теперь редко. Обычно дают соль брома (натриевую, калиевую, кальциевую, литиевую, стронциевую) или смеси их по 2—4 г в день и больше с ограничением в пище поваренной соли. Против явлений бромизма назначают небольшие дозы мышьяка. В. М. Бехтерев предложил пользоваться комбинацией брома с адонисом: Inf. herbae Adonidis vernalis ex 2,0 : 200,0, Natrii bromati 12,0, Codeini phosph. 0,1, по 1 ст. л. 3 раза в день.
В больших дозах бром довольно токсичен. Выведение бромидов из организма происходит очень медленно. Этим объясняется то обстоятельство, что эпилептический статус развивается редко даже при быстрой и полной отмене брома. Рекомендуют также химически чистый борат натрия по 2— 4 г и больше в сутки. Однако этот препарат является медикаментом второго плана и его лучше назначать при редких больших и малых припадках, при непереносимости или безуспешности применения других средств. Рекомендуется также следующая комбинированная пропись: бромида калия — 0,3, бромида натрия —0,3, фосфорнокислого кальция — 0,2, бората натрия — 0,3, фенобарбитала —0,1, кофеин-бензоата натрия —0,01. Основным препаратом для лечения больших судорожных припадков является фенобарбитал. На малую эпилепсию и приступы автоматизма фенобарбитал большей частью не оказывает заметного влияния. Дозировка препарата зависит от частоты и тяжести припадков. Обычно взрослым дают по 0,05 г фенобарбитала 2—3 раза в день, реже назначают по 0,1 г фенобарбитала 2—3 раза в день, но не более 0,5 г в сутки; при исключительно ночных припадках —0,12 г фенобарбитала на ночь или вечером. Дети до 8 лет получают дозу от 0,01—0,03 до 0,1 г в сутки в зависимости от возраста и частоты припадков. При такой дозировке даже очень длительное (годами) применение фенобарбитала не сопровождается заметными признаками интоксикации (сонливостью, запорами, головокружением, атаксией, сыпью, артральгиями). Иногда при сонливости к фенобарбиталу добавляют малые дозы кофеина (0,01—0,02 г). Некоторые авторы считают, что терапевтический эффект фенобарбитала усиливается в комбинации с белладонной.
Дифенин (дилантин, эпанутин) положительно влияет при больших припадках, однако он оказывается мало действенным по отношению к абсансам и эквивалентам. Оптимальная доза — 0,1 г на прием 3 раза в сутки. Детям старше 6 лет назначают дозу вдвое меньше, моложе 6 лет —0,03 г. Дифенин заметным кумулятивным свойством не обладает, поэтому его можно применять длительное время. Как токсические осложнения при приеме дифенина могут быть дрожания, атаксия, дизартрия, диплопия, нистагм, головокружения, головные боли, гиперплазия десен и т, д. В более редких случаях отмечаются апатия, сонливость, оглушенность и пр. Осложнения чаще бывают у детей и у лиц старше 45—50 лет. В ряде случаев уместно комбинировать лечение дифенином (0,3 г в сутки) с фенобарбиталом (0,1—0,3 г в сутки).
Для лечения эпилепсии применяют также гексамидин (мисолин — Mysoline) — 4,6-диоксо-5-этил-5-фенил-тетрагидропиримидин. Препарат обладает противосудорожным свойством, но, в отличие от фенобарбитала, не оказывает выраженного снотворного действия. Гексамидин применяют главным образом для лечения больших судорожных припадков. При малой эпилепсии только в отдельных случаях наблюдается достаточно выраженный лечебный эффект. Гексамидин назначают внутрь. Взрослым в 1-й и 2-й день лечения дают по 0,125 г (днем или перед сном), на 3-й день дают 0,25 г, затем суточную дозу постепенно (через каждые 3—7 дней) увеличивают на 0,25 г до общей суточной дозы 0,5—1,5 г (по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день). Доза должна быть строго индивидуализирована с учетом переносимости препаратов. Дозы для детей: в возрасте от 3 до 6 лет —0,25—0,75 г; от 7 до 10 лет— 0,5—1 г; от И до 13 лет—0,75—1,25 г; от 14 до 16 лет —0,75—1,5 г в сутки.
В последнее время предложен бензонал (синоним N-бензоиллюминал). В отличие от фенобарбитала, препарат не вызывает заторможенности, сонливости, общей вялости и т. д. Применяют при судорожных формах эпилепсии различного происхождения и бессудорожных ее формах (сумеречные расстройства сознания и автоматизмы). Назначают внутрь взрослым по 0,1—0,2— 0,3 г на прием. Детям в зависимости от возраста —0,025—0,075 г. Высшая суточная доза для детей 0,3 г, для взрослых — 0,9 г. Лечение начинают с малых доз.
Ряд авторов при эпилепсии (особенно детям и подросткам с психической деградацией) назначает глютаминовую кислоту в комбинации с противосудорожными препаратами.
Хороший эффект при малой эпилепсии дает триметин. Обычная суточная доза триметина для взрослых от 0,9 до 1,2 г, для детей до 2 лет —0,3 г в день, от 2 до 5 лет —0,6 г и свыше 5 лет —0,9 г. Очень малые дозы триметина обычно малоэффективны. Применяется препарат в капсулах и таблетках по 0,3 г во время еды. При его применении может наблюдаться ряд токсических явлений (сонливость и бессонница, желудочные расстройства, кожные сыпи, фотофобия, атаксия, депрессия и т. д.). Описаны также случаи агранулоцитоза. Если число лейкоцитов быстро снижается или ниже 4000, то следует уменьшить дозу на период от нескольких дней до 1—2 недель или же давать препарат 1—2 дня с недельным перерывом; позднее можно давать триметин каждый второй или третий день. При малой эпилепсии назначают милонтин (азот-метил-альфа-фенил-сукцинимид), целонтин, прендерол, парадион.
Некоторым противосудорожным действием обладает также хлоракон (N-бензил-β-хлорпропионамид). Применяют преимущественно при больших судорожных припадках внутрь по 1 г 2—3 раза в день (доза для взрослых).
Комбинированные прописи нередко составляют, исходя из важности регуляторного влияния на оба нейродинамических процесса (возбуждение и торможение), лежащих в основе эпилепсии. В них наряду с фенобарбиталом, бромизовалом включают кофеин, папаверин, стрихнин, фенамин, фенатин и т. д. в различных комбинациях. На комбинации препаратов основано лечение эпилепсии по методам М. Я. Серейского (три модификации), С. П. Воробьева (три варианта), таблетками Е. И. Кармановой (№ 1 и 2), по прописям Д. А. Маркова и др.
Лечение при status epilepticus. Эпилептический статус может быть спровоцирован многими факторами (случайная инфекция, бессонная ночь, психическая травма, перерыв в приеме фенобарбитала и т. д.). Он может быть также проявлением грубо-органического поражения ЦНС—черепно-мозговой травмы (особенно открытой), опухолей мозга и т. д. Если больной свободно глотает, то можно назначить микстуру: хлоралгидрата 8 г, бромида калия 10 г, скополамина бромисто-водородного 0,003 г, воды 100 г; принимать по 1 чайной ложке 3—5 раз в день. Можно применять клизмы из хлоралгидрата (для взрослого —2 г), фенобарбитала (0,3 г), барбамила; внутривенно вводить 10 мл 10% бромида натрия; впрыснуть скополамин под кожу (0,05%; 0,5 мл 1—2 раза в день); сделать люмбальную пункцию с постепенным выпусканием жидкости до 20 мл. При непрекращающихся припадках можно ввести внутримышечно или внутривенно (очень медленно) 5—10 мл 10% раствора гексенала.
После гексенала (или независимо от него) можно применить (внутримышечно) вливание 5—10—15 мл 25% сульфата магния (действие довольно медленное). Такая комбинация может усилить и удлинить снотворно-седативное действие препарата. Целесообразно вводить в вену (Я. С. Рабинович) 10 мл 10% раствора хлорида кальция (можно и повторно через несколько часов).
В соответствующих случаях приходится применять сердечные средства, кислород и т. д. Инъекции камфоры, морфина противопоказаны. При отеке легких, повышении кровяного давления, цианозе делают венепункцию. В крайних случаях — общий эфирный или хлороформный наркоз (легкий рауш-наркоз) либо тиопентал в вену (5%, 10 мл, вводить медленно). При эпилептическом статусе вследствие органического очага и при отсутствии положительных результатов от консервативного лечения приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
Хирургическое лечение эпилепсии. При наличии преимущественно грубых оболочечномозговых сращений, дефектов костей черепа и твердой мозговой оболочки прибегают к иссечению рубца, менингоэнцефалолизу, пластическому закрытию дефекта твердой мозговой оболочки, костей черепа. Для лечения кожевниковской эпилепсии — операция Хорсли, а в последнее время — таламэктомия. Разрабатываются методы оперативного лечения височной и других форм эпилепсии под контролем электрокортикографии.