Эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговой оболочки

Эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговой оболочки встречается в 0,6—2% криофакии [Шершевская О. И., Рубинштейн Р. Е., 1968; Субботина Т. Ф., Шураев А. Ф., 1970; Забобонина А. П., 1975]. На нашем материале это осложнение отмечалось в 0,4% случаев обычной криофакии и в 0,8% операций с использованием микрохирургической техники. Дистрофия роговицы проявляется диффузным отеком роговой оболочки, образованием мелких пузырьков в области разреза и в других участках ткани, поражением эпителия и эндотелия. Причинами осложнения служат: контакт задней поверхности роговицы с радужной оболочкой или стекловидным телом, с антисептическими растворами, этиловым спиртом, адреналином, выраженный десцеметит, передние синехии, технические погрешности выполнения операции, хронический иридоциклит, вторичная глаукома, наличие инородного тела в передней камере глаза. В таких случаях нарушается барьерная функция роговичного эндотелия, камерная влага вызывает отек стромы, отслаивает эпителий. В дальнейшем в роговую оболочку врастают поверхностные и глубокие сосуды, она мутнеет.

G. В. Bietti (1974) описал особую форму дистрофии роговицы, когда поражение локализуется в нижнем отделе роговой оболочки и имеет вид полулуния. Такая дистрофия возникает вследствие операционной травмы и возрастных изменений. В некоторых случаях, по-видимому, имеется предрасположенность к дистрофии, а хирургическое вмешательство приводит к возникновению осложнения даже после гладко прошедшей операции. В. В. Шмелева (1981) указывает, что это связано с частичной денервацией роговой оболочки, повреждением краевой петлистой сети сосудов в результате корнеосклерального разреза, токсического действия продуктов послеоперационного иридоциклита, повреждения эндотелия при выведении хрусталика. Фактор обширной денервации следует учитывать особенно при повторных операциях на области лимба. Разрезы в таких глазах не должны захватывать больше 1/2—1/3 окружности роговой оболочки.

Глаза предрасположены к развитию послеоперационной дистрофии в тех случаях, когда на эндотелиальной поверхности роговой оболочки при биомикроскопии виден мелкоточечный рисунок, похожий на массу мелких капелек воды на поверхности стекла (cornea guttata). Для профилактики здесь следует уменьшить травму роговой оболочки, нарушение ее кровоснабжения и иннервации. Следует оперировать с использованием конъюнктивального лоскута, проводя склеральный разрез и предварительную медикаментозную подготовку, включающую витамино- и тканевую терапию, применение сосудорасширяющих средств [Шмелева В. В., 1981].

Несмотря на лечение, прогноз дистрофии роговой оболочки часто неблагоприятный. Назначают инстилляции растворов цитраля, витаминных капель, глюкозы, рыбьего жира, мидриатиков, кортикостероидов.

Для снятия отека роговой оболочки применяют дегидратационную терапию, гипертонические средства. Но все это обычно имеет вспомогательный характер.

Более радикальное воздействие зависит от причины дистрофии. Так, если около центральной зоны роговой оболочки образовались передние синехии, целесообразно рассечь их и заполнить воздухом переднюю камеру глаза. В случаях, когда передняя камера заполнена стекловидным телом с сохраненным передним гиалоидом, могут быть полезны отделение его от роговицы воздухом, введенным в переднюю камеру глаза, и аспирация стекловидного тела через плоскую часть цилиарного тела. Если витреальный контакт с роговой оболочкой после этого сохраняется, показана передняя витреоэктомия через лимбальный разрез [Бочкарева А. А., Забобонина А. П., 1976]. В случае заполнения передней камеры глаза стекловидным телом при нарушенном переднем гиалоиде, когда появляются первые признаки дистрофии роговицы (отек эндотелия, стромы), также целесообразно хирургическое лечение.

В. В. Шмелева (1970), А. А. Бочкарева (1975), J. Barraquer и соавт. (1964) рекомендуют отсасывание части стекловидного тела через разрез в области плоской части цилиарного тела, хотя и отмечают, что этот способ не всегда эффективен. Е. Cotlier (1972) и N. S. Jaffe (1973) в случаях, когда передняя камера глаза мелка и зрачок не расширяется, предлагают заполнять ее воздухом, после чего через зрачок отсасывать часть стекловидного тела. В. В. Архангельский (1976) рекомендует в таких случаях делать переднюю витреофагию через лимбальный разрез. J. А. С. Wadsworth (1970) считает целесообразным в аналогичных ситуациях производить иридэктомию в сочетании с передней витреоэктомией и введением воздуха в переднюю камеру. Если зрачок медикаментозно расширяется, а передняя камера глаза глубокая, можно аспирировать часть стекловидного тела через разрез в области плоской части цилиарного тела и ввести в переднюю камеру глаза воздух.

В послеоперационном периоде целесообразно давать больным внутрь глицерол 2 раза в день в течение 4 дней. При ограниченных сращениях стекловидного тела с роговой оболочкой могут быть полезны криокоагуляция соответственно месту спаяния (Drysdale J. О., Shea М., 1966], рассечение спаек и репозиция стекловидного тела [Friedman В., 1970].

При выраженной дистрофии роговой оболочки с необратимыми изменениями показана сквозная кератопластика [Fasanel-la Р. М., 1967; Pollack F. М., 1971; Dohlman С., 1972] с тотальной передней витреоэктомией [Бочкарева А. А., Забобонина А. П., 1976].

А. П. Забобонина (1975), В. А. Мачехин и Н. М. Яхина (1982) считают эффективной в подобных случаях интраламеллярную кератопластику с помощью тонкого роговичного трансплантата. Если эффекта нет, целесообразно кератопротезирование с целью создания искусственного барьера на пути проникновения водянистой влаги в роговую оболочку [Краснов М. М., Орлова Е. М., 1967; Brown S. J., Dohlman С. Н., 1965; Choyce D. R., 1965; С. H. Федоров, 3. Н. Мороз, В. К. Зуев, 1982]. Есть предложение в таких случаях укреплять очень тонкую пленку из прозрачной пластмассы непосредственно на заднюю поверхность роговой оболочки [Dohlman С., 1967].

Находят применение способы интраламеллярной имплантации тонких пластиковых дисков диаметром 5—6 мм, которые необходимо вводить как можно ближе к задней поверхности роговой оболочки. Однако при этом постепенно мутнеют и прорастают сосудами задние слои роговой оболочки. В связи с этим стали применять грибовидные трансплантаты с центральным столбиком, выступающим в переднюю камеру глаза. М. М. Краснов 0967) предлагал в таких случаях производить рассечение задних слоев роговой оболочки через 2—3 мес после введения кератопротеза. В последнее время рекомендуются гидрогелевые контактные лечебные линзы [Красновид М. М., 1975], диатермопластика [Каспаров А. А. и др., 1979], конъюнктивальная пластика [Шмелева В. В., 1981]. М. М. Краснов и др. (1982), Г. Г. Зиангирова и соавт. (1983) при хронической буллезной дистрофии с успехом применяют интерламеллярную аллопластику роговицы капсулой хрусталика в качестве самостоятельной операции или предшествующей сквозной оптической кератопластике.

С. Н. Федоров и соавт. (1982) рекомендуют при дистрофии роговой оболочки на глазах, бесперспективных в отношении зрения, проводить несквозное кератопротезирование. В тех случаях когда функции сетчатой оболочки и зрительного нерва сохранены, авторы предпочитают сквозное кератопротезирование, которое не только избавляет больного от дистрофии роговой оболочки, но и дает существенное и стабильное улучшение остроты зрения.

При ограниченной дистрофии роговой оболочки В. В. Волков и др. (1983) получили положительный результат, используя уплотняющее действие инфракрасного излучения иттербий-эрбиевого лазера.

Профилактика дистрофии роговой оболочки должна быть направлена на устранение причин, приводящих к ее возникновению.