Основы глазной микрохирургии

Каждая область медицины в связи с большими открытиями или техническими достижениями периодически переходит на новый, качественно более высокий уровень. Современная офтальмохирургия приобрела новое качество: микрохирургия не только позволяет проводить обычные операции на более высоком техническом уровне, но и открывает возможности для разработки принципиально новых операций. Многие офтальмологи указывают на преимущества проведения глазных операций с применением микроскопа [Краснов М. М., 1969—1982; Линник Л. Ф., 1969; Шмелева В.В., 1969—1981; Смеловский А. С., 1972—1983; Федоров С. П., Захаров В. Д., 1973; Горбань А. И. Джалиашвили О. А., 1982; Barraquer J. et al., 1965, 1971; Harms H., Mackensen G., 1966; Leydhecker W. 1969; Troutman R. C., 1974; Paufique L., Charleux J., 1974; Eisner G., 1978, и др.]. Неоспоримы достоинства микрохирургической техники, которые дают возможность несравненно более точно и деликатно манипулировать под большим увеличением, что очень важно при всех операциях на глазу. Это способствует более быстрому заживлению ран, снижению количества осложнений, наилучшему функциональному исходу операции. Недостатки и погрешности хирургической техники, чрезмерное травмирование тканей в ходе микрооперации быстро выявляется. Наблюдения за движениями рук хирурга под микроскопом позволяют видеть детали, не всегда доступные невооруженному глазу. При проведении разрезов на глазу под микроскопом несравненно лучше оцениваются их глубина, длина, положение, этап вскрытия передней камеры. Стало видно, насколько травматичны обычные разрезы, сколько имеется новых возможностей для щажения тканей. Края разрезов должны быть ровными. Надо стремиться к тому, чтобы травма роговичного эпителия и эндотелия была минимальной, избегать разрезов в сосудистых зонах лимба. Микрохирургическая техника позволяет более прицельно проводить по ходу операции гемостаз, воздействуя специальными точечными микрокаутерами только на кровоточащие мелкие сосуды. Ожоговая травма в таких случаях минимальна, что способствует уменьшению фиброза. Последнее обеспечивается также удалением мельчайших сгустков крови, минимальным травмированием ткани под микроскопом. Все это способствует более нежному рубцеванию, что особенно выгодно при антиглаукоматозных операциях.

Большие преимущества даст микрохирургия при зашивании ран. Современные микроиглы позволяют накладывать швы на роговицу и склеру без существенного давления и деформации краев раны, проводить иглу на нужной глубине и точно в противоположных местах разреза. Стало возможным накладывать множественные швы на вскрытом глазном яблоке. Это особенно изменило операцию экстракции катаракты. Если при обычной методике такой операции накладывались 1—3 шва, причем до этапа удаления хрусталика, то микрохирургическая техника позволяет накладывать после удаления хрусталика 10—16 узловатых швов или непрерывный шов. Это можно сделать только под микроскопом с помощью микроигл и тончайшего шовного материала (8:0, 10:0). Микрохирургическая техника фактически устраняет такие серьезные осложнения обычной экстракции катаракты, как выпадение радужки, замедленное восстановление передней камеры, врастание эпителия, расхождение краев раны, резко снижается степень послеоперационного астигматизма, в связи с чем улучшаются визуальные исходы операции, сокращаются сроки послеоперационного постельного режима и стационарного лечения. Микроскоп помогает контролировать завязывание швов с дозированной степенью их натяжения, что необходимо для правильного смыкания краев раны. По мнению Н. Harms и G. Mackensen (1966), удобнее применять множественные швы после наложения на рану двух ситуационных швов. При сильном или, наоборот, недостаточном натяжении швов наблюдается плохая адаптация раны. В тех случаях, когда вколы и выколы иглы сделаны далее 1 мм от краев раны, после завязывания швов образуются валики в области раны. Если они располагаются на роговице, то возникает выраженный астигматизм. При косо сопоставленных краях раны швы следует наложить заново. Микроскоп дает большие преимущества при любом способе экстракции катаракты. Так, при экстракапсулярной методике или разрыве сумки хрусталика облегчаются полное удаление масс и частей капсулы, чистка задней капсулы, сразу определяются мелкие разрывы последней. Хорошо видны и легко разделяются микроинструментом задние синехии. В ходе операции инструменты не касаются эндотелия и не травмируют роговицу.

При скользящей методике интракапсулярной экстракции катаракты хорошо видны волокна цинновой связки, что способствует более щадящему их разрыву. При микрокриофакии менее вероятно примораживание инструмента к окружающим тканям. При зонулолизисе микроскоп облегчает определение сохранения гиалоидной мембраны раньше, чем нарушение станет причиной потери стекловидного тела. При пинцетном способе экстракции катаракты с помощью микроскопа можно контролировать правильность захвата капсулы хрусталика [McDonald Р. К., 1956], но есть мнение, что следует больше рассчитывать на тактильную чувствительность, чем на визуальный осмотр.

Микротехника помогает своевременно выявить выпадение стекловидного тела в переднюю камеру, ущемление в ране его волокон или сращение с хрусталиком. Репозицию стекловидного тела или витрэктомию под микроскопом также осуществляют более полноценно и с уверенностью в том, что витреальные волокна из раны удалены.

Микрохирургия обеспечивает нереальные до нее возможности контроля за чистотой операционного поля. Видны мельчайшие инородные тела. При проведении первых микроопераций хирург убеждается в том, какое большое количество мельчайших частиц может остаться в операционной ране (сгустки крови, пигмент радужки, субконъюнктивальная ткань, ворсинки тампонов, шовного материала). Выявление и удаление всех этих частиц возможно только с помощью микроскопа. В послеоперационном периоде он используется при коррекции швов, когда, например, нужно ослабить их петли для уменьшения послеоперационного астигматизма. Наоборот, недостаточное натяжение швов способствует поверхностной васкуляризации области разреза. Микроскопический контроль необходим для снятия очень тонких швов (8 : 0, 10 : 0) или размещения дополнительных швов при расслаблении наложенных ранее и наличии при этом зияющей раны.

Микрохирургическая техника дала возможность производить на радужной оболочке такие операции, как коропраксия, зашивание полной колобомы или иридодиализа при врожденных дефектах радужки, травматическом мидриазе [Федоров С. Н. и др., 1974; Скрипниченко 3. М., Вагнер Г. Е., 1976].

Стало возможным с большой точностью и деликатностью производить имплантацию искусственного хрусталика в ходе или после экстракции катаракты [Федоров С. Н., 1973], обработку проникающих ран глаза, удаление амагнитных инородных тел и смещенного в стекловидное тело хрусталика [Гундорова Р. А., Шиляев В. Г., 1975; Волков В. В., 1975; Горбань А. И., Джалиашвили О. А., 1982], кератопластику и кера-топротезирование [Федоров С. Н. и др., 1982; Гундорова Р. А., 1983], различные вмешательства на сетчатке и стекловидном теле [Волков В. В., Горбань А. И., 1975], классические фистулизирующие антиглаукоматозные операции [Краснов М. М., 1973, и др.], факоэмульсификацию [Kelman С. D., 1973].

Разработаны принципиально новые патогенетически ориентированные антиглаукоматозные операции, которые также наиболее целесообразно производить под микроскопом: гониотомия, синусотомия, синусэктомия, иридоциклоретракция, гониодилатация, анастомоз между венами или артериями глаза, соединение отдельных цилиарных вен с передней камерой глаза и др. [Брошевский Т. И., 1973; Краснов М. М., 1964, 1982; Нестеров А. П. и др., 1971, 1984; Смеловский А. С., 1982; Добромыслов А. Н. и др., 1970, 1971; Barcan О., 1948; Eisner G., 1978, и др.]. Можно не сомневаться в том, что в дальнейшем будут разработаны еще многие истинно микрохирургические операции.

Микрохирургическая техника помогает молодым хирургам избегать многих осложнений и трудностей. Начинающие офтальмохирурги сравнительно легко приобретают навыки микрохирургической техники, поэтому мы настойчиво рекомендуем интернам, ординаторам сразу же начинать освоение глазной хирургии с применением микроскопа. Как известно, легче учиться, чем переучиваться. Несомненно также, что любой опытный офтальмохирург при желании и настойчивости вполне может овладеть микрохирургией. Но тот, кто овладел такой техникой, никогда не вернется к старому. Прав R. С. Troutman (1965), указывавший, что если пытаться опять оперировать с лупой, кажется, что смотришь через бинокль, но только с обратной стороны. Подробные рекомендации по приобретению первых навыков микрохирургии даны М. М. Красновым (1980), А. И. Горбанем и О. А. Джалиашвили (1982), к которым мы и отсылаем читателя.

Несмотря на большие преимущества, относительно медленное внедрение глазной микрохирургии связано прежде всего с отсутствием достаточного качества и количества операционных микроскопов, оборудования и специального инструментария. Необходимо в короткие сроки обучить офтальмологов основам микрохирургии. С другой стороны, наблюдается некоторый консерватизм, нежелание переучиваться. Кроме того, многие операции на глазном яблоке могут быть сделаны без микроскопа, хотя речь идет о выполнении таких операций на качественно более высоком уровне. Например, наложение швов при экстракции катаракты и кератопластике нитями 8:0—10:0 может быть выполнено только под микроскопом. В начале работы имеет место затрудненная координация и замедленные движения рук хирурга, но с приобретением опыта это преодолевается. Длительность выполнения операции под микроскопом также значительно увеличивается, но в дальнейшем она приближается к срокам обычных глазных операций. Таким образом, недостатки и трудности офтальмомикрохирургии невелики, легко и быстро преодолимы, а ее многочисленные преимущества неоспоримы. Офтальмомикрохирургия должна полностью заменить традиционные внутриглазные операции. Несомненно, офтальмомикрохирургия поможет отечественной офтальмологии «обновить глазную хирургию, дать ей качественно новые возможности и перспективы» [Краснов М. М.,1973].