Микрохирургический инструментарий

С помощью микроскопа было установлено, насколько травматичны разрезы и все основные этапы операций обычного типа. Применение микроскопа открыло также много новых возможностей для максимального щажения тканей, привело к изменению ряда глазных инструментов и созданию новых их видов. Для проведения роговичных и склеральных разрезов применяют скарификаторы (овальный и в виде хоккейной клюшки), катарактальный и копьевидные ножи, гониотом, нож Сато, трабекулотомы различных конструкций [Lynn J. R., Berry P. В., 1970], ножи-расслаиватели. Преследуя цель проведения минимально травматичных разрезов глаза, L. Pericic и соавт. (1973) предложили специальный вибрационный микрохирургический нож. Для рассечения рубцовых сращений роговицы с радужкой С. Н. Федоров (1974) рекомендует игольчатый нож. С целью рассечения шварт в стекловидном теле применяют нож-секач Цибиса, в котором подвижно только лезвие. Нажатием рукоятки этого ножа рассекают тяж, захваченный неподвижным крючком инструмента.

Наиболее точные и наименее травматичные разрезы тканей глаза, по мнению многих хирургов, можно производить осколками бритвенных лезвий [Нурмамедов Н. Н., Хаккиев P. X., 1971; Чернова Н. А., 1973; Колесниченко Ю. В., 1976; Chowdhu-ry А. М., 1973]. Наш опыт подтверждает это мнение. Сопротивление тканей при разрезах бритвенным лезвием значительно меньше, чем при пользовании ножами, поэтому при переходе на их использование целесообразна предварительная тренировка на глазах животных. Л. Ф. Линник (1967) предложил для фиксации осколков лезвий специальную рукоятку-держатель, А. И. Курсиков (1967) — нож-скарификатор. Иностранные фирмы выпускают готовые осколки бритвенных лезвий из специальной стали наиболее целесообразной формы [Краснов М. М., 1973]. Вначале мы пользовались лезвиедержателем Кастровьехо — единственным доступным инструментом этого типа, так как он входит в отечественный набор для глазной микрохирургии. Убедившись в том, что он имеет сравнительно большие габариты, массу и что работать с ним трудно, мы [Смеловский А. С., 1976] сконструировали такой инструмент на основе трепана Эллиота диаметром 2 мм, режущий конец которого сточен. Из нержавеющей стали изготовлен стержень длиной 27 мм, диаметром около 2 мм. Один конец стержня является разрезной двухлепестковой цангой (длина 10 мм, диаметр 3 мм), имеющей вид конуса. Стержень вставляют в трепан, на резьбу другого конца стержня навинчивают гайку. Осколок бритвенного лезвия помещают между лепестками цанги и зажимают поворотом гайки (рис. 7,а, 8,а).

лезвиедержатель и синусэктотом
Рис. 7. Лезвиедержатель (а) и синусэктотом (б) собственной конструкции в рабочем состоянии.

Рис. 8. Лезвиедержатель (а) и синусэктотом (б) в разобранном виде.

Другой инструмент подобного типа, названный синусэктотомом, сконструирован нами для одномоментного быстрого и точного иссечения части зоны венозного синуса склеры (шлеммова канала) в ходе антиглаукоматозной операции — дозированной синусэктомии [Смеловский А. С., 1975]. Практика выполнения этой операции в первые же годы убедила нас в том, что иссечение зоны синуса в резко истонченной корнеосклеральной области другими инструментами трудна и травматична.

Предложенный нами синусэктотом состоит из выточенного из нержавеющей стали цилиндра длиной 70 мм и диаметром 4 мм, а также стержня длиной 90 мм и диаметром 4 мм с утолщением рабочего конца до 5 мм. Последний является трехлепестковой цангой длиной 11 мм. На другом конце стрежня выполнена резьба. Стержень вставляется в трепан, на резьбу завинчивается гайка. Толщина среднего лепестка цанги 1 мм. Осколки бритвенного лезвия вставляются на одинаковом уровне между крайними лепестками цанги. Лезвия фиксируются завинчиванием на резьбу гайки (рис. 7,6, 8,6). Применение обоих инструментов более чем при 1500 микрохирургических операциях показало, что они миниатюрнее и удобнее в работе, чем лезвиедержатель Кастровьехо, так как значительно меньше и в несколько раз легче последнего.

В последнее время в офтальмомикрохирургии стали использовать ножи алмазные и ножи роторного типа, которые почти не оказывают давления на рассекаемую ткань. Для улучшения режущей способности лезвия ножей предложено наносить на него ультразвуковые колебания [Краснов М. М., 1973; Королев Г. В., 1974; Кодзов М. Б., 1983]. Рекомендован ряд других режущих инструментов, которые невозможно упомянуть в монографии небольшого объема. Для уменьшения количества бликов, световых рефлексов в поле зрения микроскопа, поверхность многих инструментов специально делается матовой Их покрывают тонким слоем окиси титана [Kanagasundaram С. R., 1976].

При микрохирургических операциях важен тщательный гемостаз. Для прицельного прижигания мелких сосудов и оказания минимального очагового действия на окружающие ткани глаза мы предложили две модели микрокаутеров [Смеловский А. С., 1976]. Один микрокаутер с питанием от электросети сконструирован нами совместно с В. Н. Выходцевым (рис. 9). Инструмент состоит из блока питания и собственно каутера. Последний имеет небольшие габариты: общая длина 135 мм, диаметр каутера 20 мм, диаметр платиновой нити 0,2 мм, длина этой дугообразно изогнутой нити 3 мм. Общая масса каутера без блока питания 73 г. Каутер представляет собой разборный металлический держатель, в котором установлена платиновая нить накала. Ня корпусе держателя имеются кнопка включения тока и штекерное гнездо для подключения к блоку питания. Последний представляет собой панель, закрытую металлическим кожухом, в верхней части которого расположен тумблер включения в электросеть (напряжение 220 В) и амперметр постоянного тока. Сбоку имеется ручка регулировки силы тока. Оптимальной для каутеризации мелких сосудов глаза является сила тока 1 А.

За рубежом выпускаются каутеры с питанием от батарей, расположенных в ручке инструмента [Краснов М. М., 1980]. Сконструированный нами микрокаутер такого типа удобен своей автономностью, малыми габаритами, возможностью использования в любых условиях (без электросети). Основными узлами второй модели каутера являются корпус и насадка (рис. 10). В стакан корпуса помещены для питания две миниатюрные батарейки («Элемент 316»), Насадка каутера разборная и состоит из контактного стакана (жесть), контактного кольца (медь), обеспечивающего через токоноситель держателя соединение со сменной накальной нитью (нихром) диаметром 0,2 мм. Контактный стакан плотно насаживается на корпус. Держатель состоит из двух губок, через которые осуществляется электрическое соединение нити накала с внутренним контактом и через кольцо с контактным стаканом. Электрическая цепь каутера состоит из накальной нити, губ держателя, внутреннего контакта, двух батареек, кольца, пружинного контакта цилиндрического стакана. Электрическая цепь замыкается путем прижатия пружинного контакта к цилиндрическому стакану. Габариты каутера: длина 170 мм, диаметр 15 мм, масса 68 г, длина накальной нити 6 мм. Успешное применение обеих моделей микрокаутеров при 500 экстракциях, катаракты позволяет рекомендовать их для использования в глазной микрохирургии.

Для офтальмомикрохирургии важны пинцеты с точечной фиксацией высокого качества. Они изготавливаются из специальных, сплавов, имеют высокое качество отделки, а некоторые — алмазное покрытие. При исключительной тонкости рабочих частей эт пинцеты позволяют захватывать ткань с необходимой плотностью. Получил признание особый принцип захвата тканей глаза — принцип Хоскина (рис. 11). На этом принципе сконструированы разнообразные пинцеты (рис. 12). В отечественном наборе инструментов для микроопераций имеются весьма совершенные пинцеты для выполнения микрохирургических вмешательств, в том числе пинцеты для завязывания тонких швов при микрооперациях [Lieberman D. М., 1976; Drews R. С., 1976].

Наибольшие достижения получены в области микрохирургического зашивания ран. Неоценимое значение имеют специальные иглы и иглодержатели. Разработка глазных игл нового типа привела к своеобразному перевороту в офтальмохирургии. Микроиглы изготовляются из высококачественных сталей и имеют особое строение. Их передняя расширяющаяся часть до перехода в тело иглы и боковые грани являются режущими. Тело иглы имеет форму, предохраняющую от прорезания, а ушко иглы замкнутое и имеет бороздки для нити, поэтому задний конец иглы не разрывает место вкола. Используются также атравматические иглы. Применение трехгранных игл мало целесообразно, так как они склонны к прорезыванию через ткани. Наиболее рациональной длиной иглы Н. Harms и G. Mackesen (1966) считают 6 — 7 мм, а иглы только для кератопластики — 4—5 мм. J. Barraquer и соавт. (1964) предпочитают иглы длиной 5—7 мм. М. М. Краснов (1969, 1980), В. В. Шмелева (1981), W. Funder (1972) для зашивания ран роговицы и склеры используют иглы длиной 4— 5 мм, для других тканей — 7—9 мм.

Имеются также иглы с обоюдоострыми концами и отверстием для шва в центре иглы [Гундорова Р. А. и др., 1983] или типа «шпатула» [Каспаров А. А., 1976]. Широко применяются тонкие атравматические иглы без ушка с впаянным в них шовным материалом. Мы предпочитаем в хирургии катаракты именно такие атравматические иглы с шелком Барракера. При необходимости кривизну иглы в ходе операции меняем, изгибая ее пинцетом. Находят применение иглы длиной 2 мм, впаянные в оба конца нейлонового волокна, а также очень тонкие нити (10 мкм) без иглы, с металлизированным концом вместо иглы [Brien Н., Hayhurst М., 1973]. Выпускаются и так называемые металлизированные нити, кончик которых покрывается металлом [Кирпа-товский И., Смирнова Э., 1977]. Наиболее универсальны микроиглы с изгибом 3/g окружности [Горбань А. И., Джалиашвили О. А., 1982]. В микрохирургии катаракт и глаукомы мы используем микроиглы длиной 5—10 мм, но наиболее удобной считаем длину 5—7 мм, а для кератопластики — 4—5 мм. Для таких игл применяем иглодержатели Барракера и Кастровьехо, которые входят в отечественный микрохирургический набор. В последнее время используем иглодержатель еще более высокого качества, выпускаемый фирмой «Hans Geuder» (ФРГ) (рис. 13). Предложен микроиглодержатель, бранши которого приводятся в движение сжатым воздухом или гидравлическим механизмом [Кирпатовский И., Смирнова Э., 1977].

Для разрезов тканей глаза широко применяются ножницы. Так, для рассечения бульбарной конъюнктивы при экстракции катаракты можно пользоваться обычными ножницами с изогнутыми по плоскости лезвиями. Расширение разреза капсулы глазного яблока целесообразно производить специальными, с изгибами по ребру, микрохирургическими пружинными ножницами (левыми и правыми). Для иридэктомии и иридотомии предназначены шарнирные ножницы-пинцет для радужки. При сфинктеротомии также используются специальные ножницы. При деликатных разрезах капсулы глаза находят применение изящные и удобные пружинные ножницы Ваннаса. Этими ножницами мы иногда дополняем разрез капсулы глаза при криоэкстракции, иссекаем диск роговицы реципиента при послойной кератопластике, производим окончательное иссечение венозного синуса склеры. При интравитреальных операциях находят применение ножницы с цанговым управлением [Гундорова Р. А., 1973; Волков В. В., Горбань А. И., 1975]. Н. М. Katzin и соавт. (1978) используют многоцелевую систему для глазной микрохирургии, в которую входят разные приборы. Каждый из таких приборов применяют с определенной целью. Например, гидровибрационное устройство состоит из автоматизированного программированного блока, предназначенного для контроля за подачей раствора в глаз и аспирацией, режущей части, наконечника для внутриглазных операций.

Рис. 9. Микрокаутер с питанием от электросети конструкции А. С. Смеловского и В. Н. Выходцева.
микрокаутер
Рис. 10. Микрокаутер с питанием от батарей конструкции А. С. Смеловского,
рабочая часть микропинцета Хоскина
Рис. 11. Рабочая часть микропинцета Хоскина.
пинцеты Хоскина
Рис. 12. Пинцеты Хоскина, применяемые в глазной микрохирургии.
микрохирургический иглодержатель фирмы Н. Geuder
Рис. 13. Микрохирургический иглодержатель фирмы «Н. Geuder» (ФРГ).