Все этапы микрокриофакии производим под микроскопом при увеличении 12,5 в положении хирурга сидя. В нашей клинике постоянно модифицируется система предоперационной подготовки больных, инструменты, методика самой операции. Основные этапы применяемой нами операции следующие.
Ножницами с закругленными концами надсекают и разрезают конъюнктиву по лимбу в верхнем секторе глаза, сдвигают ее в направлении экватора (рис. 32), захватывая и удерживая слизистую оболочку микрохирургическим пинцетом Хоскина или «Колибри». При опасности потери стекловидного тела к склере вокруг роговой оболочки можно подшивать простое глазное кольцо Флиринга.
Рис. 32. Разрез конъюнктивы глазного яблока.
Рис. 33. Надрез склеры осколком бритвенного лезвия.
Рис. 34. Наложение на 12 часах страхующего склеро-склерального шва.
Рис. 35. Вскрытие глазного яблока.
В меридианах от 9 часов 30 минут до 14 часов 30 минут, отступя 1 мм от лимба, осколком бритвенного лезвия или скарификатором производят надрез склеры на половину ее толщины (рис. 33). Кровоточащие сосуды операционного поля прижигают одним из каутеров для микроопераций. Для удобства при наложении в конце операции непрерывного шва заднюю «губу» склерального надреза расслаивают на 0,5 мм. Далее рассекают переднюю губу склерального надреза до появления прозрачных слоев роговой оболочки.
Учитывая возможность развития осложнений, если в ходе операции возникает необходимость закрытия раны предварительно на 12 часах накладывают синтетический склеро-склеральный полипропиленовый (40 мкм) шов длиной 12—15 см, концами которого на завершающем этапе операции зашивают катарактальный разрез (рис. 34). Затем осколком бритвенного лезвия вскрывают глазное яблоко (рис. 35), нанося малый разрез (2—3 мм), чтобы в него можно было ввести ножницы для проведения всего катарактального разреза. Во время операции склеральный козырек разреза захватывают и удерживают пинцетами Барракера или Пофика. Разрез расширяют в ту и другую сторону правыми и левыми роговичными ножницами Кастровьехо (рис. 36, 37).
Производят две базальные иридэктомии в меридианах 11 и 13 часов размером 1X1 мм. При этом радужку захватывают ириспинцетом и оттягивают кпереди. После того как становится виден ее корень, часть ткани иссекают шарнирными микрохирургическими ножницами (рис. 38). Затем ассистент оттягивает роговую оболочку за фиксирующий шов и тонкой ватной палочкой подсушивает капсулу хрусталика Оперирующий с помощью ирисретрактора одной рукой отодвигают радужную оболочку, а другой рукой примораживает наконечник криоэкстрактора к хрусталику в течение 3—5 с. При незрелой, перезрелой, осложненных катарактах время экспозиции удлиняют до 10 с и более.
Рис. 36. Увеличение разреза глазного яблока вправо.
Рис. 37. Увеличение разреза глазного яблока влево.
Рис. 38. Базальная иридэктомия.
Рис. 39. Момент выведения хрусталика криоэкстрактором.
Также как А. И. Дашевский и соавт. (1971), В. Г. Абрамов и В. П. Артамонов (1973), J. G. Bellows (1966), мы считаем целесообразным не только производить тракцию хрусталика, но и поворачивать его в стороны, производя легкие вращательные движения. Извлекать хрусталик следует очень медленно (рис. 39). После того как он выведен из области зрачка и опасность примораживания радужной оболочки исчезает, ирисретрактор осторожно (чтобы не повредить передний гиалоид) снимают, но им можно и помогать выведению хрусталика. В тех случаях когда за последним в рану вставляется стекловидное тело, его осторожно отделяют широким шпателем. Предварительный склеро-склеральный шов затягивают и завязывают на
2—3 узла. Целесообразно, чтобы узел находился на середине нити. Радужку осторожно расправляют микрохирургическим шпателем так, чтобы были видны ее базальные колобомы.
Концами указанного шва накладывают непрерывный склеро-склеральный шов в обе стороны (рис. 40). Во избежание расхождения краев раны при наложении шва из довольно упругого полипропилена концы нити с каждой стороны целесообразно по 2 раза захлестывать через последние стежки. У некоторых больных с высокой спинкой носа трудно накладывать непрерывный шов в носовую сторону на левом глазу. В этих случаях наиболее удобно зашивать операционную рану левой рукой.
Рис. 40. Наложение непрерывного шва.
Рис. 41. Введение воздуха в переднюю камеру.
В конце операции в переднюю камеру глаза вводят небольшой пузырек воздуха (рис. 41), или изотонический раствор натрия хлорида. При зрачке средней ширины инсталлируют только 15% раствор сульфацила натрия. При узком зрачке закапывают дополнительно 1% раствор атропина, при широком — 1% раствор пилокарпина. Снимают уздечный шов с верхней прямой мышцы и нижнего века. Конъюнктиву натягивают на область разреза, покрывая ею непрерывный шов. Под конъюнктиву вводят 0,5 мл раствора дексазона и 50 000 ЕД ристомицина или другого антибиотика. Накладывают монокулярную повязку.