Достижения современной микрохирургической техники экстракции катаракты позволили пересмотреть вопрос о показаниях к этой операции. Степень зрелости катаракты не имеет решающего значения. В настоящее время основным показанием к экстракции катаракты следует считать невозможность заниматься привычной для больного зрительной работой на производстве или в быту. Варианты этой ситуации весьма разнообразны у представителей разных профессий, в связи с чем при выборе момента направления на операцию должно учитываться мнение больного. Как и В. В. Шмелева (1981), мы полагаем, что показанием к операции при двусторонней катаракте чаще всего может считаться острота зрения на лучшем глазу 0,3—0,4, когда появляются затруднения при чтении. Отсутствие правильной проекции не должно являться противопоказанием к операции. Опыт нашей клиники и данные литературы показывают, что в таких случаях нередко можно рассчитывать на визуальный эффект.
В прогнозировании функциональных исходов экстракции катаракты наряду с данными электрофизиологических исследований целесообразно учитывать результаты некоторых энтопических феноменов, которые свидетельствуют о функциональном состоянии сетчатой оболочки и зрительного нерва. По данным Н. Н.Пивоварова (1974), наличие при аутофтальмоскопии макулярной «шагрени», т. е. мелкоточечной зернистости, обычно гарантирует высокую остроту зрения (более 0,5) в случае неосложненного течения операции. Как и Н. Н. Пивоваров, мы можем отметить, что при полном отсутствии механофосфеиа или его выпадении хотя бы в одном квадранте можно предполагать сужение поля зрения у больного с катарактой. Проведение этого исследования, а также лазерного метода определения ретинальной остроты зрения (РОЗ), описанного Р. А. Гундоровой (1981), особенно ценно при наличии у больного с катарактой глаукомы или других заболеваний, снижающих зрительные функции.
При наличии катаракты на одном глазу операция показана, если больному по роду работы требуется бинокулярное зрение или выявляется набухание катаракты с гипертензией. В таких случаях целесообразна имплантация искусственного хрусталика или назначение контактных линз, анизэйконических очков. Мы не разделяем выжидательной точки зрения некоторых офтальмологов и оперируем катаракту на единственном глазу, не дожидаясь ее перезревания, так как это может привести к факолитической глаукоме.
В связи с тем что микрохирургическая техника позволяет выполнить операцию максимально щадяще и с меньшим количеством осложнений, мы по показаниям производим микрокриофакию одновременно на обоих глазах. Об удовлетворительных результатах одновременной экстракции катаракты сообщают П. Н. Барабышев (1930), А. М. Водовозов (1973), С. Н. Орлова, С. П. Чехова, С. М. Пятин (1977), J. Derer (1935), P. Suchting (1973), J. М. Aznarez-Cocho и соавт. (1977), D. В. Ezra, М. С. Chirambo (1978). В прошлом опасность неудачного исхода таких операций на обоих глазах заставляла многих офтальмологов выступать против этой тактики. Показанием к двусторонней одномоментной микрокриофакии, как и А. М. Водовозов (1973), мы считаем практическую слепоту обоих глаз (острота зрения ниже 0,04) независимо от степени зрелости катаракты. К противопоказаниям относим осложненные катаракты или наличие одновременно глаукомы даже на одном глазу.
Показания и противопоказания к интракапсулярной экстракции хрусталика, на наш взгляд, наиболее полно определены. J. Barraquer и соавг. в книге «Хирургия переднего отдела глаза» (1971), которые мы приводим с некоторыми изменениями.
Показаниями к интракапсулярной экстракции катаракты являются: 1) односторонняя старческая катаракта, особенно при ее набухании с гипертензией; 2) катаракта единственного глаза; 3) двусторонняя возрастная катаракта любой степени зрелости; 4) диабетическая катаракта; 5) катаракта в глаукоматозном глазу, в том числе после антиглаукоматозных операций; 6) увеальная катаракта; 7) катаракта при миопии; 8) другие виды осложненных катаракт в возрасте старше 20 лет; 9) катаракта после кератопластики; 10) злокачественная глаукома, не поддающаяся медикаментозному лечению или отсасыванию жидкой части стекловидного тела; 11) подвывих и вывих хрусталика в стекловидное тело, 12) вывих хрусталика в переднюю-камеру глаза; 13) наличие в хрусталике ранее не удаленного магнитного или амагнитного инородного тела; 14) травматическая катаракта у лиц старше 50 лет; 15) аномальные формы хрусталика; 16) факогенная глаукома; 17) необходимость исследования глазного дна при сопутствующих заболеваниях, требующих лечения под контролем офтальмоскопии или лазерами (диабетическая ретинопатия, отслойка сетчатой оболочки); 18) необходимость витреофагии при катаракте. Последние четыре показания устанавливает В. В. Шмелева (1981). В большинство указанных случаев (кроме вывиха хрусталика в стекловидное тело), особенно лицам в возрасте старше 55—60 лет, мы считаем наиболее показанной микрокриофакию.
Противопоказаниями к интракапсулярной экстракции катаракты служат: 1) детская и врожденная катаракта; 2) мембранозная травматическая катаракта; 3) вторичная катаракта; 4) катаракта при первичной гипоплазии стекловидного тела; 5) катаракта при отслойке сетчатой оболочки; 6) случаи катаракты, когда на одном глазу интракапсулярная экстракция закончилась неудачей, которую трудно или невозможно предупредить при выполнении операции на втором глазу; 7) катаракта с грубыми задними синехиями на единственном глазу.
Нельзя не согласиться с А. А. Бочкаревой (1975, 1982) в том, что при зрелой катаракте у беспокойных больных, больных тяжелыми соматическими заболеваниями, с ослабленной регенерацией, при стойко высоком артериальном давлении, бурой и черной катаракте, сопровождающих осложненную миопию, у лиц с единственным глазом, когда операция на втором глазу завершилась отслойкой сетчатки или экспульсивным кровотечением, целесообразно предпочесть экстракапсулярную экстракцию. Правда, как мы отмечали в главе II, показания к применению экстракапсулярной методики в последнее время расширены. Высокую осложненную близорукость и наличие кистозной дистрофии сетчатой оболочки также можно считать противопоказаниями к криофакии [Петруня С. П., 1976].