В микрохирургии старческой катаракты можно применять разрезы капсулы глаза перпендикулярного, косого, ступенеобразного направления (рис. 14). Перпендикулярный и ступенеобразный разрезы выгоднее косого потому, что в послеоперационном периоде отек раневых краев способствует их наиболее плотному смыканию именно при этих разрезах. М. М. Краснов (1969), А. Н. Добромыслов (1975), Т. W. Anderson (1968) рекомендуют производить такие разрезы трепаном, режущая коронка которого охватывает только около половины окружности роговицы. Разрез выполняется не столько вращением, сколько вдавлением такого трепана. Ступенеобразный роговично-склеральный разрез мы считаем наилучшим (рис. 15, 16), так как он проще и наиболее надежно герметизируется швами. Этот разрез заживает быстрее других и наиболее прочным рубцом [Павлюченко К. П., 1982; Pohjanpelto P. Е. J., 1975]. Его мы и производим при возрастной кгтаракте, используя осколок бритвенного лезвия. Микроскопический контроль позволяет при разрезе избегать сосудистых зон и проводить тщательный гемостаз. При орошении кровоточащей зоны видны даже очень мелкие кровоточащие сосудики. Прижигание сосудов должно быть минимальным, что обеспечивают описанные нами микрокаутеры. М. М. Краснов (1978) рекомендует катарактальный разрез с «обратным» (субсклеральным) профилем, ход которого соответствует положению лимба. При таком расположении разреза офтальмотонус придавливает внутреннюю «губу» операционной раны к наружной, что способствует адаптации и герметизации.
Рис. 14. Разрезы капсулы глаза при экстракции катаракты. а — перпендикулярный; б — косой; в — ступенеобразный.
Рис. 15. Ступенеобразный роговично-склеральный разрез.
Рис. 16. Проведение нити шва при ступенеобразном катарактальном разрезе [Barraquer J. et al., 1964].
Величина перфорирующего разреза глазного яблока должна быть минимальной, но достаточной для выведения хрусталика. Для профилактики кровотечения из склеральных сосудов, проходящих в горизонтальном меридиане, операционный разрез должен быть менее 180° [Пеньков М. А., 1977]. Возможно, величину разреза целесообразно определять с учетом индивидуального диаметра хрусталика, рассчитанного в каждом конкретном случае с учетом данных эхографии.
Существуют три основных варианта разреза капсулы глаза: склеральный (у задней границы лимба), корнеосклеральный (в средней или роговичной части лимба) и чисто роговичной разрез. Каждый из них имеет свои плюсы и минусы.
При роговичном разрезе исключается кровотечение во время операции, так как не перерезаются сосуды лимба, обеспечивается сохранность структуры угла передней камеры [Добромыслов А. Н., 1975; Boke W., 1972; Corydon L., Mackensen G., 1978]. Однако заживление при роговичном разрезе идет медленнее и менее прочно, чем при других разрезах. Для лучшей адаптации раны мы считаем более целесообразным производить ступенеобразный роговичный разрез. Вначале осколком бритвенного лезвия делаем надрез перпендикулярно поверхности роговицы на 2/3 ее толщины. Затем кусочком лезвия вскрываем глаз под тупым углом к надрезу и расширяем разрез до нужной величины роговичными ножницами. Ступенеобразному разрезу мы отдаем предпочтение при экстракции катаракты после антиглаукоматозных операций, когда целесообразно сохранить зону фильтрации, а также в случае наклонности к кровоизлияниям, в частности при диабете.
Склеральный разрез обеспечивает максимум удобств для выведения хрусталика и наложения швов. Он хорошо и сравнительно быстро заживает. Однако при таком разрезе чаще встречаются кровоизлияния, циклит, отслойка хориоидеи, повреждается угол передней камеры. Этот вариант разреза применяют немногие офтальмологи.
Популярен в микрохирургии катаракты корнеосклеральный разрез, который производят максимально ближе к роговице. Преимущество его в том, что он проходит в хорошо снабженной сосудами зоне, поэтому рана заживает быстрее и лучше, чем в роговице, не страдает ее архитектоника, менее выражен послеоперационный астигматизм [Аветисов С. Э., 1980]. Кроме того, лимбальная операционная рана покрывается лоскутом конъюнктивы, что увеличивает безопасность и герметичность разреза.
А. А. Бочкарева (1975) определяет уровень катарактального разреза в зависимости от положения цилиарного тела. При переднем его положении, когда гониоскопически видна широкая полоса цилиарного тела, автор считает целесообразным проводить разрез в роговичной части лимба, при заднем положении (просматривается узкая полоса цилиарного тела) — в склеральной части лимба. Недостатками лимбального разреза являются повреждения зоны угла передней камеры. В ряде случаев возникает гифема.
В целях сведения к минимуму недостатков склерального и лимбального разрезов мы выполняем ступенчатый корнеосклеральный разрез по Барракеру, который описан в главе III. По нашим наблюдениям, этот вариант разреза обеспечивает хорошее и быстрое заживление, так как выполняется в зоне, достаточно снабженной сосудами. При нем удобнее и проще, чем при чисто роговичных или корнеосклеральных разрезах, накладывать множественные, или непрерывный швы. Астигматизм после ступенчатого разреза встречается редко [Witmer R., Kreienbühl В., 1971], не повреждаются венозный синус склеры и зона трабекул [Кимбаровская Е. М. и др., 1982]. Поэтому мы рекомендуем его как наилучший для микрокриофакии. Такой разрез покрывается бульбарной конъюнктивой. Так же как Н. А. Пучковская (1971) и R. Magnuson (1968), мы предпочитаем производить разрез конъюнктивы по лимбу в верхнем сегменте глазного яблока и отводить ее к экватору, чтобы она не мешала выполнению Последующих этапов операции. В конце операции конъюнктиву натягиваем пинцетами на область лимба (рис. 17). Если швы не накладывать, то слизистая оболочка хорошо приживается на прежнем месте, дополнительные рубцы не образуются. Это позволяет в дальнейшем без каких-либо трудностей производить повторные операции, связанные с отсепаровкой конъюнктивы в верхнем сегменте глаза.
Рис. 17. Прикрытие области операционного разреза конъюнктивой [Barraquer J. et al., 1964].