Потеря стекловидного тела — нередкое осложнение криоэкстракции. По данным литературы оно встречается в 1,5—33%, но чаще в 10—18% операций [Бирнч Т. А., 1963; Водовозов A.M. и др., 1965; Котелянский Э. О., 1971; Бзаров 3. И., Кароев А. И., 1975; Шмелева В. В., 1981; Юсугбаев Б. С., Кадырова О. А., 1982; Taylor D. М„ Dalburg L. А., 1968; Worthen D. М. Brubaker Я F., 1968; Bellows J. G. Bellows R. Т., 1975; Kroll P. et al., 1982].
Весьма вариабельный процент этого и других осложнений, по-видимому, можно объяснять, с одной стороны, различной степенью совершенства подготовки больных, методикой операции и квалификацией хирурга, с другой — разнообразием учета осложнений.
По нашим данным, выпадение стекловидного тела наблюдается в 14% обычных криофакий и в 9,4% микрохирургических операций.
Опыт ряда исследователей свидетельствует о том, что при криофакии с круглым зрачком потеря стекловидного тела наблюдается в 2 раза реже, чем при полной колобоме [Водовозов А. М., Стрижак Р. А., 1966; Бирич Т. В., Короткий Н. Е., 1971; Чередниченко В. М., 1971]. Некоторые авторы указывают на связь частоты потери стекловидного тела и уровня общего артериального давления [Посаженников А. П., 1975].
Наши наблюдения подтверждают данные Е. И. Кузиной (1965), А. М. Водовозова и Р. А. Стрижак (1966), J. G. Bellows (1966) о том, что потеря стекловидного тела при криоэкстракции происходит реже, чем при других способах интракапсулярной экстракции, но несколько чаще, чем при экстракапсулярной экстракции. Обусловлено это тем, что при криофакии не приходится надавливать на глазное яблоко каким-либо инструментом. Е. И. Кузина (1965) отмечала потерю стекловидного тела при криометоде в 13%, при экстракапсулярной — в 18%, а 3. И. Бзаров (1962) при последнем — даже в 22,5% случаев. Однако R. Castroviejo (1964) не находил разницы в частоте этого осложнения при различных способах удаления катаракты.
В настоящее время считается бесспорным, что потеря оформленного стекловидного тела является серьезным осложнением. Анализируя последствия этого осложнения в 578 случаях на 7507 операций, D. Vail (1965) отмечает, что послеоперационный период больные переносят хорошо, но через 1—2 года развиваются такие тяжелые осложнения, как макулодистрофия, отслойка сетчатой оболочки, хронические дистрофические и воспалительные процессы в других оболочках глаза. В результате этого в 1/3 случаев глаза становятся функционально неполноценными.
P. Kroll и соавт. (1982) при отдаленных наблюдениях за больными, оперированными по поводу катаракты с выпадением стекловидного тела, в 21% случаев обнаружили серьезные осложнения (дистрофия роговой оболочки, вторичная глаукома, эндофтальмит, макулопатия, отслойка сетчатой оболочки). Известен спонтанный дистрофический распад переднего гиалоида, который развивается через некоторое время после экстракции катаракты [Забобонина А. П., 1970]. Это усугубляет дистрофические изменения в стекловидном теле, которое выходит в переднюю камеру, полностью или частично заполняя ее. У таких больных возникают те же осложнения, что и при витреальной потере во время операции: дистрофия роговой оболочки, макулопатии, хронический иридоциклит, отслойка сетчатой оболочки, вторичная глаукома, изменения формы зрачка, шварты и множественные синехии в области разреза.
Макулопатия, например, развивается в 45—50% случаев потери оформленного стекловидного тела и обычно после кистовидного отека желтого пятна [Irvine S. R., 1953; Nichols I. V., 1954; Gehring J. R., 1968; Jacobson D. R., Dellaporta A., 1974]. Этиологическими факторами макулопатии могут быть послеоперационная гипотония, нарушение переднего гиалоида, отслойка задней пограничной мембраны стекловидного тела, нарушение гемодинамики хориоидеи, витреоретинальные спайки [Федоров С. Н., 1977]. Это осложнение часто является причиной снижения зрения после экстракции катаракты [Smelser G. К., De Voet A. G., 1976]. R. A. Hitchings и соавт. (1975) с помощью флюоресцентной ангиографии выявили макулопатии у 51% больных через 6—7 нед после криофакии.
Почти все перечисленные осложнения обусловлены тракционным действием витреальных фибрилл, которые спаиваются с краями раны. Потеря стекловидного тела, как правило, ведет к его деструкции [Irvine S. Р., 1953: Jaff N. S., 1972]. Если стекловидное тело фиксировано к области раны и с этой стороны фактически неподвижно, в глазу возникают и увеличиваются тракционные силы. При этом тракция направляется на «противолежащие» оболочки, приводя к ретинальной отслойке, дистрофическим и воспалительным процессам в глазу [Sttapland А., 1954]. Положение еще более ухудшается после операции с круглым зрачком. Витреальные фибриллы, перекидывающиеся через верхний край зрачка к ране, постепенно вытягивает его кверху, а сокращения сфинктера усугубляют увеит [Шмелева В. В., 1981].
При потере стекловидного тела проводятся следующие лечебные мероприятия. При разжиженном стекловидном теле, когда фибриллярной структуры его фактически нет, тракционные осложнения возникают редко. В таких случаях нужна только полноценная герметизация операционного разреза. В большинстве же глаз стекловидное тело оформленное. Его следует отделить от области катарактального разреза, предупредить спаяние с роговой и радужной оболочками, а следовательно, и тракционные влияния на хориоидею и сетчатую оболочку. Для этого можно сделать секторную иридэктомию, так как сокращающееся стекловидное тело, как правило, подтягивает верхнюю часть радужки к области разреза.
Однако нередко этого недостаточно. R. Т. Paton и соавт. (1957) в подобных случаях рекомендуют производить сфинктеротомию сверху и снизу. Затем нужно осуществить репозицию стекловидного тела [Шмелева В. В., 1981; Черкунов Б. Ф., 1975; Carstroviejo R., 1959; Fasanella P. М., 1967], причем, по мнению ряда хирургов, лучше в сочетании с передней витреоэктомией [Gass J. D. М, 1970; Cerasoli J. R., Kasner D„ 1971; Gnad H. D„ 1975; Хватова А. В., 1982]. При этом стекловидное тело, выпавшее в рану, отсекают, а часть его, находящуюся в передней камере, удаляют ультразвуковым факофрагментатором Л. В. Коссовского или аспирируют обычным шприцем с иглой через зрачок или базальную иридэктомию до тех пор, пока оформленное стекловидное тело отойдет кзади. Остатки его удаляют с поверхности радужной оболочки губкой из целлюлозы, имеющей треугольную форму. После герметизации разреза объем глазного яблока восстанавливают путем введения изотонического раствора натрия хлорида с добавлением 5000 ЕД пенициллина и 0,1 мл раствора дексаметазона [Горбань А. И., Джалиашвили О. А., 1982]. В переднюю камеру вводят пузырек воздуха.
Применяя в течение ряда лет репозицию стекловидного тела с передней витрэктомией при микрокриофакии, мы положительно оцениваем этот метод. При потере стекловидного тела без нарушения целости переднего гиалоида стекловидное тело следует заправить шпателем, герметизируя рану по ходу ее. Если это не удается, то следует произвести отсасывание 1—2 мл стекловидного тела из его центральной зоны обычным шприцем с иглой, которую вводят через базальную колобому радужки на расстоянии 1 см по направлению к центру глазного яблока. Отсасывать следует до тех пор, пока не ликвидируется, выбухание стекловидного тела в переднюю камеру глаза.
Некоторые авторы предлагают удалять часть выпавшего стекловидного тела после замораживания его криофаком. М. М. Краснов (1969) рекомендует в таких случаях делать у корня радужной оболочки надрез длиной 4 мм. Верхнюю часть последней надо перекинуть через выбухающее стекловидное тело, чтобы выпадение его происходило через базальную колобому. Затем рану следует зашить, а оставшуюся снаружи часть стекловидного тела отсечь.
Б. Ф. Черкунов (1975) при сохранившемся переднем гиалоиде предлагает заправлять вставившееся стекловидное тело струей изотонического раствора натрия хлорида из шприца или плоскостью обычного шпателя. Выпускаются специальные копьевидные тампоны из пластмассы для отсасывания стекловидного тела (фирма «Week», Швейцария).
Если после удаления катаракты передняя камера глаза заполняется стекловидным телом, его также нужно стремиться отделить от разреза и оставить за радужной оболочкой. Это достигается герметизацией операционной раны и введением воздуха в переднюю камеру глаза. Если воздух заполняет всю камеру и зрачок не смещен, то вызывают миоз закапыванием 6% раствора пилокарпина или 1% раствора ацетилхолина. В тех случаях когда витреальная репозиция не удается, а передняя витреоэктомия почему-либо не может быть выполнена, целесообразно осуществить секторную иридэктомию [Шапиро А. Л., Сапегина Э. С., Юмагулова А. Ф., 1975]. Применение холода, по-видимому, нельзя считать достаточно эффективным способом для сокращения стекловидного тела [Чередниченко В. М., 1971]. Холод способствует сужению сосудов хориоидеи и снижению офтальмотонуса.
В зависимости от причин потерн стекловидного тела принимаются определенные профилактические меры. Прежде всего нужно устранить всякое давление на глаз веками, их наружной спайкой, прямыми мышцами, а также инструментами, руками хирурга; необходимы максимальная предоперационная гипотония глаза, предупреждение коллапса склеры, достаточная анестезия и акинезия, отработанная хирургическая техника, высокого качества инструментарий, сработанность хирурга и ассистентов.
L. Baran и Е. Ogielska (1971), обратив внимание на то, что потеря стекловидного тела наблюдается чаще у лиц с глубиной камеры меньше 2 мм, рекомендуют в таких случаях особенно тщательно проводить профилактику. Н. Gwist (1962) рекомендует при опасности выпадения стекловидного тела предварительно отсасывать его в количестве 0,5—1 см3 и в конце операции вводить обратно в полость глаза.
В заключение следует подчеркнуть, что тщательная всесторонняя подготовка больного к операции, проведение последней на микрохирургическом уровне способствуют существенному снижению витреальной потери, например, по данным М. А. Пенькова (1977), в 3 раза. В клинике глазных болезней Калининского медицинского института процент потери стекловидного тела снижен с 14% при обычной криоэкстракции до 9,4% при микрохирургической технике.