Несмотря на то что экстракция возрастной катаракты является самой распространенной и эффективной полостной операцией, несмотря на огромный прогресс, к которому особенно привело внедрение микрохирургии в эту область, проблема оперативного лечения возрастной катаракты довольно сложна. Имеется много нерешенных вопросов организационного и научно-практического характера.
Первоочередной задачей, по нашему мнению, следует считать повсеместное внедрение микрохирургической техники экстракции катаракты. Важнейшим является не только обучение офтальмохирургов. Главное заключается в широком обеспечении их более современными моделями операционных микроскопов, операционным микроинструментарием, факоэмульсификаторами, факофрагментаторами, специальными операционными столами с подставками для рук, микрохирургическими шовными материалами. Все это должно быть самого высокого качества и доступно во всех без исключения глазных стационарах. Глазные отделения на периферии должны быть также хорошо оснащены всем необходимым для работы на современном уровне, как и столичные клиники. Только при этом условии можно считать задачу внедрения офтальмохирургии в стране решенной и уровень выполнения операций повсеместно станет высоким. Все другие вопросы, по нашему мнению, являются производными этой главной задачи.
В течение ряда десятилетий дискутируется вопрос о преимуществах экстракапсулярного или интракапсулярного метода экстракции катаракты, так как каждый из них имеет преимущества и недостатки даже при современном микрохирургическом уровне выполнения.
Вряд ли следует считать наилучшим и универсальным экстракапсулярный метод. Несмотря на то что он вызывает меньше осложнений (особенно выпадение стекловидного тела и связанные с ним дистрофические процессы в роговой и сетчатой оболочках), при экстракапсулярной микрохирургической экстракции катаракты в отличие от интракапсулярной получаются более скромные функциональные исходы, что обусловлено частым развитием вторичных катаракт.
Дисцизия или экстракция вторичных катаракт — это повторная операция, которая в итоге приводит фактически к такому же состоянию глаза и осложнениям, как интракапсулярная экстракция. Следовательно, оставление задней капсулы в глазу имеет как преимущество в виде уменьшения витреальных осложнений, так и недостаток: часто возникают снижающие зрение вторичные катаракты. Кроме того, зеркальная микроскопия роговичного эндотелия убедительно показывает, что для роговицы экстракапсулярная экстракция катаракты — более травматичная операция, чем интракапсулярная.
Такие щадящие и эффективные методы, как факоэмульсификация и факофрагментация, имеют ограниченное применение. Они показаны в основном при мягких ядрах хрусталика, т. е. больным моложе 45 лет. Возрастная же катаракта развивается обычно у людей старше 50 лет, у которых ядра хрусталика плотные, плохо поддаются ультразвуковому дроблению, а большие дозы ультразвука вызывают потерю эндотелиальных клеток и отечную кератопатию.
Мы считаем, что основные методы экстракции катаракт должны не противопоставляться, а находить применение по определенным показаниям, Экстракапсулярная микрохирургическая методика экстракции катаракт наиболее целесообразна при зрелых возрастных катарактах, больным, занимающимся тяжелым физическим трудом, при наличии мощных задних синехий, в случаях сочетания катаракты с высокой миопией. Пожалуй, части больных и сегодня мы предпочитаем производить интракапсулярную микрохирургическую экстракцию катаракты. Наиболее эффективным, простым и доступным способом выведения хрусталика считаем криоэкстракцию, хотя в ряде случаев офтальмохирург должен применять ферментативный зонулолизис, пинцетные и другие способы удаления хрусталика из глаза.
В методике экстракции катаракты нет мелочей. Все этапы и детали ее выполнения важны для получения высоких визуальных результатов. По мере развития офтальмохирургии прежде всего совершенствуется техника именно экстракции катаракты как наиболее широко применяемой полостной операции. Постоянное совершенствование этапов операции, подготовки и выхаживания больных способствует обеспечению все более высоких зрительных функций.
Для профилактики геморрагических осложнений операций очень важен тщательный гемостаз по ходу проведения разрезов капсулы глаза. Для этого с успехом могут применяться предлагаемые нами две модели микрокаутеров с питанием от электросети и батарей, которые без особых затруднений можно сделать в периферийных глазных стационарах. При вскрытии капсулы глаза считаем лучшим роговично-склеральный ступенеобразный разрез, который заживает быстрее других и наиболее прочным рубцом. Производить такой разрез наиболее целесообразно кусочком бритвенного лезвия, используя удобный миниатюрный, имеющий малую массу лезвиедержатель нашей конструкции на базе трепана для склеры.
Весьма привлекательна и сулит ряд преимуществ разработка удаления катаракт методом факофрагмеитации через плоскую часть цилиарного тела.
Лазерные устройства могут внести много нового в методику лечения катаракт без вскрытия капсулы глаза. Лазерная капсулофакопунктура, предложенная М. М. Красновым, — это, по-видимому, только первая ласточка в лазерном лечении катаракт.
Микрохирургическая техника позволяет производить невозможную в прошлом тщательную герметизацию хирургического разреза на вскрытом афакичном глазу в конце операции. Можно с успехом накладывать множественные (через 1—2 мм) узловатые или непрерывный шов. Мы предпочитаем последний. Наложение непрерывного шва несложно, но обеспечивает тщательную герметизацию раны, при нем минимален послеоперационный астигматизм. Такой шов легче переносится глазом, в то время как многочисленные острые концы узловатых швов вызывают более длительную инъекцию глаза, неприятные ощущения у больных. Для зашивания катарактального разреза можно применять шовные материалы, которые подробно описаны в главе I. Важно, чтобы эти нити были тонкими (8:0—10:0), достаточно прочными, химически инертными, умеренно упругими и эластичными, вызывали минимальную воспалительную реакцию тканей глаза. С учетом этих параметров мы отдаем предпочтение и рекомендуем шелк Барракера и полипропиленовые нити, разработанные по нашей инициативе во Всесоюзном научно-исследовательском институте синтетических волокон. Если швы из этих материалов хорошо прикрыты конъюнктивой и не раздражают глаз, то их можно не снимать. В противном случае целесообразно удалить или втянуть узлы и концы швов в канал, проделанный иглой, подрезать эти концы.
Наш опыт показывает, что щадящая микрохирургическая техника операции позволяет производить экстракцию катаракты одновременно на обоих глазах при условии удовлетворительного общего состояния больного и наличия неосложненных катаракт на обоих глазах при нормальном офтальмотонусе.
Широкое признание, особенно благодаря работам С. Н. Федорова и руководимого им коллектива, завоевывает интраокулярная коррекция. Последняя особенно ценна при профессиональной реабилитации оперированных больных трудоспособного возраста. В настоящее время вместо переднекамерных линз начинают все более широко применяться заднекамерные, при использовании которых отсутствуют или сводятся к минимуму повреждающее действие на роговичный эндотелий, изменения зрительного изображения в глазу, цистоидный отек желтого пятна. По-видимому, в ближайшее время будет существенно уменьшена масса линз, начнут использоваться мягкие материалы, очень тонкие оптические пленки, которые можно вводить в полость глаза через небольшие разрезы (3—4 мм), что существенно снизит частоту и тяжесть осложнений при таких операциях.
Несомненно, будет шире применяться коррекция катарактальных больных все более современными мягкими афакическими контактными линзами.
Огромное значение имеют предупреждение, своевременная и правильная диагностика послеоперационных осложнений, которые могут резко ухудшить или даже свести на нет функциональные исходы операции. Мы по возможности широко осветили вопросы профилактики и лечения наиболее часто встречающихся и особенно тяжелых осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде.
Особенно трудны и требуют высокой квалификации офтальмохирурга меры борьбы с такими осложнениями, как витреальная потеря, дистрофия роговицы, гемофтальм, экспульсивная геморрагия, врастание в переднюю камеру эпителия и соединительной ткани, вторичная глаукома, афакическая макулопатия, послеоперационная инфекция. Ряд вопросов профилактики и лечения этих осложнений недостаточно разработан. В монографии мы не ставили задачи осветить многие аспекты лечения и профилактики возрастных катаракт, осложненных, например, сопутствующей глаукомой, миопией, пигментной дистрофией и иной патологией сетчатки, другими глазными и общими заболеваниями. Все эти вопросы требуют подробного освещения и изложены в других специальных изданиях.
В последнее время отмечаются успехи в расшифровании биохимической мозаики трофики хрусталика. Установлена важная роль веществ хиноновой группы, сульфгидрильных радикалов, капсулы линзы в развитии катаракт. Это должно способствовать разрешению кардинальной проблемы предупреждения возникновения катаракт, их эффективному медикаментозному лечению.
В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что, рассматривая вопросы технического оснащения офтальмомикрохирургии, подготовки, проведения операции экстракции возрастной катаракты, ведения больного в послеоперационном периоде, борьбы с осложнениями, мы исходили прежде всего из возможностей и особенностей работы в современных условиях периферийных клиник и глазных отделений.