Хронические заболевания печени и желчных путей отличаются большим разнообразием как по этиологии, патогенезу и патоморфологии, так и по своим клиническим проявлениям и характеру течения. Курортная терапия показана для многих форм патологии печени и желчных путей, в том числе для хронических гепатитов различной тяжести, остаточных явлений острого эпидемического гепатита( болезнь Боткина), хронических холециститов, нетяжелых холецистоангиохолитов и заболеваний, развивающихся после операции удаления желчного пузыря (так называемый постхолецистэктомический синдром). На основании многолетних наблюдений, проведенных главным образом в Ессентуках, рядом авторов разработаны применительно к условиям курорта рабочие классификации хронических заболеваний печени и желчных путей, подлежащих лечению курортными факторами (И. С. Савощенко, 1957; А. С. Вишневский и Ю. С.Вишневская, 1963).
По выраженности патологических признаков различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы хронического гепатита. При легкой форме боли в правом подреберье и диспепсические явления слабо выражены и непостоянны, печень не увеличена или выступает из-под реберной дуги лишь на 1—2 см, консистенция ее не изменена, реже незначительно уплотнена, у части больных имеется нерезко выраженный холецистит без признаков ангиохолита. Функциональные нарушения печени выражены слабо и непостоянны. Температура тела и картина периферической крови остаются в пределах нормы. Общее состояние больных и работоспособность, как правило, не нарушаются.
При хроническом гепатите средней тяжести боли в правом подреберье и диспепсические явления носят почти постоянный характер, но чаще всего умеренно интенсивны, печень увеличена на 3— 4 см, умеренно уплотнена; в ряде случаев отмечается небольшое увеличение селезенки. Функции печени в большинстве случаев нарушены, особенно в периоды обострения. Весьма часто наблюдаются осложнения — холецистит и реже ангиохолит. Поэтому течение болезни обычно перемежающееся — на фоне относительно постоянных тупых болей в правом подреберье периодически возникают умеренно выраженные обострения, которые иногда сопровождаются
субфебрильной температурой, легким пожелтением склер, появлением небольшой гипербилирубинемии и уробилинурии, изменениями периферической крови. Общее состояние организма нарушается обычно в период обострений.
При тяжелой форме хронического гепатита боли в правом подреберье и диспепсические явления носят постоянный и довольно интенсивный характер, печень увеличена на 4—5 см и более, в большинстве случаев имеет плотную консистенцию. Часто отмечаются увеличение, уплотнение и болезненность селезенки. Дисфункция печени носит выраженный и стойкий характер. Как правило, имеются клинические и лабораторные признаки холецистоангиохолита. Течение болезни в большинстве случаев рецидивирующее, т. е. характеризуется довольно выраженными обострениями с повышением температуры тела, появлением желтухи, изменениями периферической крови. Характерны стойкие нарушения общего состояния организма, в частности упадок питания. При прогрессирующем течении тяжелого гепатита развивается цирроз печени, чаще с явлениями портальной гипертензии.
За последние годы внимание клиницистов все более привлекают к себе больные с так называемыми остаточными явлениями острого эпидемического гепатита (постгепатитный синдром, гепатомегалия, функциональная гипербилирубинемия и др.). Значительная распространенность этого заболевания и большая частота его неблагоприятных исходов придают проблеме лечения больных в восстановительном периоде эпидемического гепатита особую актуальность. По мнению С. М. Рысса (1963), лечение больных в этом периоде заболевания должно быть превентивным в отношении перехода острого процесса в хронический. Подчеркивая значение таких методов комплексной терапии, которые повышают иммунобиологические силы организма и максимально восстанавливают нарушенные функции печени, автор относит к ним лечебное питание, применение витаминов, стероидных гормонов, кислорода, нейротропных средств, антибиотиков.
В клинике Пятигорского института курортологии и физиотерапии Ю. С. Осиповым в 1962 г. были предприняты поисковые наблюдения, имевшие целью выяснить возможность и целесообразность применения курортных факторов в ранние сроки послежелтушного периода болезни Боткина. Результаты этой работы оказались весьма обнадеживающими. В последующие 3 года сотрудниками клиники детально изучены показания, методы и эффективность курортного лечения больных с остаточными явлениями эпидемического гепатита в разные сроки после желтухи — от 1 до 12 месяцев. На основании комплексной оценки ряда лабораторных и клинических признаков выделяют три фазы заболевания: неактивную, затухающей активности и активную.
При остаточных явлениях болезни Боткина в активной фазе, как правило, имеются стойкие и выраженные боли в правом подреберье, значительное увеличение печени (на 3—4 см), нередко увеличение селезенки, желтушность кожи и склер, дефицит веса, симптомокомплекс общей астении, патологические отклонения большинства лабораторных показателей, характеризующих собственно активность поражения и дисфункции печени. В зависимости от выраженности этих изменений устанавливают три степени активности заболевания: низкую, среднюю и высокую. О низкой активности процесса можно говорить в тех случаях, когда уровень глютамино-пировиноградной трансаминазы в крови повышен менее чем в 2 раза, содержание гамма-глобулинов увеличено до 23%, диаметр «папулы» при внутрикожном введении аутосыворотки не превышает 10—20 мм.
При остаточных явлениях болезни Боткина в фазе затухающей активности течение болезни в основном благоприятное, однако нередко имеют место умеренный болевой синдром, увеличение печени на 1—2 см, отмечаются небольшие или умеренные отклонения лабораторных показателей активности патологического процесса в печени без выраженной дисфункции ее или с небольшими изменениями отдельных функций.
При остаточных явлениях болезни Боткина в неактивной фазе болевой синдром в большинстве случаев отсутствует или слабо выражен, печень имеет нормальные размеры или увеличена всего на 1 —1,5 см, селезенка не увеличена, лабораторные показатели активности процесса — уровень гамма-глобулинов, уровень глютамино-пировиноградной трансаминазы в крови (Г. Ф. Куликова, 1965), результаты внутрикожной пробы с аутосывороткой (Ю. С. Осипов, 1964)—не обнаруживают отклонений от нормы (или имеется незначительное изменение какого-либо одного из этих тестов); основные функции печени — синтез альбумина, протромбина, образование и выделение билирубина — сохранены или нарушены незначительно.
Лечение на питьевых и бальнеологических курортах рекомендуется больным с остаточными явлениями болезни Боткина преимущественно в неактивной фазе и в фазе затухающей активности в любые сроки после желтухи, в том числе и в первые 1—3 месяца, когда это лечение наиболее эффективно. При остаточных явлениях эпидемического гепатита в активной фазе курортное лечение допустимо лишь при низкой активности процесса и предпочтительнее в более поздние сроки после желтухи (не ранее 4—6 месяцев). При средней и высокой активности эпидемического гепатита независимо от давности перенесенной желтухи следует проводить повторное лечение в условиях стационара, а в дальнейшем направлять больных для долечивания главным образом в санатории местного типа, где с успехом могут быть использованы показанные в подобных случаях лечебные факторы и в первую очередь внутреннее применение бутылочных минеральных вод в сочетании со щадящим режимом, диетотерапией и медикаментозными средствами.
При хронических заболеваниях желчного пузыря и желчных путей — дискинезии их, холециститах, холецистоангиохолитах — применение курортных факторов, в том числе питьевых минеральных вод, широко показано и дает хороший терапевтический эффект.
При всех заболеваниях печени и желчных путей питьевые минеральные воды применяются в комплексе с другими лечебными средствами. В условиях курорта это диетотерапия, лечебная грязь, минеральные и газовые ванны, аппаратная физиотерапия, лечебная физкультура, медикаментозные средства и др. Роль внутреннего приема минеральных вод в этом лечебном комплексе весьма значительна. Прежде всего минеральные воды действуют на состояние самой печени и желчных путей. Они повышают желчеобразовательную и желчевыделительную функции печени, улучшают в ней углеводный и белковый обмен, активируют детоксицирующие процессы и т. д. Особое значение имеет способность минеральных вод изменять физико-химические свойства желчи. В результате питьевого лечения у больных с заболеваниями печени и желчных путей уменьшается вязкость желчи, нормализуется ее реакция (рН), увеличивается содержание желчных кислот и т. п. (И. С. Савощенко, 1957; А. М. Ногаллер, 1957; И. Д. Френкель и др., 1962).
Все это создает условия для ликвидации воспалительного процесса в желчных путях и препятствует выпадению кристаллов холестерина, что особенно существенно при наклонности к камнеобразованию. Важным фактором лечебного действия минеральных вод при патологии печени и желчных путей является их благоприятное влияние на систему пищеварения — уменьшение воспалительных явлений в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, восстановление нарушенной секреторной функции желудка, улучшение двигательной деятельности желудка и кишечника, активирование ферментативной функции главных пищеварительных желез.
Большое значение при патологии печени имеет также нормализующее влияние питьевых минеральных вод на различные виды обмена веществ в организме — водно-солевой, углеводный, жировой и др. (В. А. Александров, Г. А. Смирнова, 1958). Наконец, следует подчеркнуть недавно полученные данные о том, что некоторые методы внутреннего приема минеральных вод влияют на процессы гуморальной, в том числе гормональной, регуляции в организме. В частности, И. С. Наназиашвили (1962) установил у больных хроническим инфекционным холециститом стимулирующее действие субаквальных ванн на функцию коры надпочечников.
Лечебное действие питьевых минеральных вод при патологии печени и желчных путей обусловлено их химическим составом. А. С. Вишневский (1959) и другие авторы придают большое значение наличию в минеральных водах ионов сульфата, гидрокарбоната, хлора и магния. Сульфатные воды усиливают желчеобразование и желчеотделение, способствуют выведению из организма холестерина и билирубина с желчью, а также улучшают опорожнение кишечника и тем самым уменьшают энтерогенное поступление в печень токсических веществ и инфекционных агентов. Желчегонный эффект гидрокарбонатных и хлоридных вод выражен слабее, чем при действии сульфатных вод, но все же он имеет лечебное значение. Минеральные воды, имеющие в своем составе ионы магния, обладают желчегонным действием, способствуют уменьшению спазмов мускулатуры желчного пузыря, улучшают опорожнение кишечника.
Заслуживают внимания и сульфидные воды (преимущественно слабой концентрации), так как по имеющимся литературным данным, эти воды увеличивают содержание в печени сульфгидрильных соединений, играющих, как известно, важную роль в течении многих процессов обмена, особенно белкового.
Определенная осторожность требуется в отношении внутреннего приема лечебных вод, имеющих в своем составе радон и другие радиоактивные вещества, так как, согласно литературным данным, эти воды могут при некоторых условиях оказывать отрицательное влияние на отдельные стороны обменных процессов в печени (В. А. Александров, Г. А. Смирнова, 1958; С. Н. Молчанов, 1960).
Наряду с особенностями химического состава минеральных вод в эффективности их внутреннего применения при заболеваниях печени и желчных путей играют роль и другие факторы — температура, доза, способ применения и т. п. К сожалению, этим вопросам посвящены лишь отдельные работы.
Основываясь на опыте работы в условиях курорта Карловы Вары, В. Н. Донской, В. К. Лубинеци М. И. Германова (1957) подчеркивают лечебное значение высокой температуры питьевых минеральных вод (46—58°). По мнению авторов, горячие воды, особенно содержащие сернокислые соли, оказывают постоянное нежно-тонизирующее действие на желчные пути, усиливают желчеобразование и желчеотделение. Существенное значение имеют и доза питьевой минеральной воды, кратность ее приемов в течение дня. В повседневной курортной практике при лечении больных хроническими заболеваниями печени и желчных путей чаще всего используется обычный метод питьевого лечения — прием минеральной воды по 200 мл 3 раза в день за 30, 60 или 90 минут до еды в зависимости от характера секреторной функции желудка.
И. С. Савощенко (1957) назначал двукратный прием минеральной воды: первый — в обычные сроки с учетом секреторной функции желудка (150—200 мл) и второй — за 20 минут до еды (еще 150—200 мл) для усиления оттока желчи и поступления ее в кишечник в начале акта еды, что, по мнению автора, улучшает процессы пищеварения.
А. С. Вишневский (1958, 1959) рекомендует при необходимости усилить желчеобразовательную и желчевыделительную функции печени, увеличить дозу минеральной воды с 200—300 до 400—500 мл и принимать ее не сразу, а в 2—3 приема в течение 30—40— 60 минут во время прогулки. Автор считает, что при этих условиях первая порция минеральной воды стимулирует преимущественно желчеобразование, а вторая — желчеотделение.
В работах И. Д. Френкеля и сотрудников (1962) установлено, что при хроническом инфекционном холецистите увеличение однократной дозы минеральной воды способствует благоприятным сдвигам в отношении микрофлоры желчи, содержания в ней лейкоцитов и особенно физико-химических свойств, обусловливает большее ощелачивание желчи и увеличение в ней билирубина, холестерина и желчных кислот.
Вместе с тем при хроническом инфекционном гепатите увеличение дозы минеральной воды, по-видимому, нецелесообразно. Об этом свидетельствуют работы Г. М. Крашеницы и В. П. Переверзевой (1962) и Ю. С. Вишневской с сотрудниками (1963). Назначение минеральной воды в дозе 400 мл на прием (вместо 200 мл), по наблюдениям авторов, снижает общую эффективность комплексной курортной терапии больных хроническим гепатитом. Это касается как клинической симптоматики заболевания, так и отдельных функций печени — белковообразования, выделения холестерина и др. В работах отмечено благоприятное влияние увеличенной дозы минеральной воды (до 400 мл) лишь на некоторые функции желудка, но одновременно подчеркивается отрицательное действие такого метода питьевого лечения на состояние кишечника (метеоризм, урчание, пальпаторная болезненность). Следовательно, при хроническом инфекционном гепатите увеличение однократной дозы минеральной воды до 400 мл может быть рекомендовано главным образом при наличии сопутствующего гастрита, если при этом нет выраженных нарушений функциональной способности печени и кишечника. Увеличение дозы минеральной воды нецелесообразно также при наличии у больных хроническим гепатитом и холециститом сопутствующих расстройств водно-солевого обмена и ожирения.
Наряду с питьевым лечением при заболеваниях печени и желчных путей широко используют дуоденальные зондирования с последующим введением минеральных вод, тюбажи (без зонда),трансдуоденальные промывания кишечника и ректальные методы введения минеральных вод. Среди последних особое значение имеют субаквальные ванны, которые заметно повышают общую эффективность комплексной курортной терапии (И. С. Савощенко, 1957), способствуют устранению воспалительного процесса в желчных Путях и дисфункции печени, рефлекторно усиливают опорожнение желчного пузыря, улучшают физико-химические свойства желчи и способствуют сдвигам микрофлоры в ней.
А. С. Вишневский (1958, 1959) и Ю. С. Вишневская (1961) рекомендуют применение субаквальных ванн при наличии у больных гепатитом и холециститом признаков бродильной и гнилостной диспепсии и кишечной интоксикации. При желчнокаменной болезни субаквальные ванны способствуют усиленному выведению холестерина из организма. При преимущественном поражении сигмовидной и прямой кишок авторы отдают предпочтение кишечным душам и орошениям. Широко используются также сифонные промывания, очистительные клизмы из минеральной воды и всасывательные микроклизмы.
Построение всего лечебного комплекса, в частности методов внутреннего применения минеральных вод, следует дифференцировать в зависимости от особенностей течения болезни. При хроническом (преимущественно инфекционном) гепатите лечебный комплекс строится с учетом тяжести заболевания, состояния желчных путей, наличия вторичных или сопутствующих поражений пищеварительного тракта (таблица 8). При легкой форме хронического гепатита для внутреннего применения рекомендуются воды средней и малой минерализации. При преимущественном поражении пигментной функции печени и патологии органов пищеварения показаны минеральные воды с преобладанием ионов гидрокарбоната, сульфата, хлора, натрия и кальция. Сочетание этих ионов может быть самым разнообразным. Наиболее подходящими можно считать следующие основные типы лечебных вод.
1. Воды гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые и гидрокарбонатно-сульфатно-натриевые; те же воды с содержанием ионов кальция.
2. Воды хлоридно-гидрокарбонатно-натриевые и хлоридно-сульфатно-натриевые.
3. Воды сульфатно-хлоридно-натриевые и сульфатно-гидрокарбонатно-натриевые; те же воды с содержанием ионов кальция.
4. Воды сульфатно-натриевые, хлоридно-натриевые и гидрокарбонатно-натриевые; те же воды с содержанием ионов кальция.
5. Воды с более сложным анионным составом — гидро-карбонатно-хлоридно-сульфатно-натриевые и хлоридно-гидрокарбонатно-сульфатно-натриевые (или кальциевые).
Таблица 8
Схема дифференцированного применения питьевых минеральных вод при заболеваниях печени
| Клиническая форма заболевания | Краткая характеристика рекомендуемых минеральных вод | Внутреннее применение минеральных вод | Особенности построения всего лечебного комплекса | ||
| питьевое лечение | другие методы внутреннего введения минеральных вод | ||||
| Хронический гепатит | Легкая форма | Воды средней или малой минерализации с преобладанием ионов гидрокарбоната, хлора, сульфата, натрия и кальция; при преимущественном нарушении белковой функции печени — слабо сульфидные воды. Радоновые воды не показаны | В большинстве случаев по 200 мл 3 раза в день; увеличение дозы до 300—400 мл на прием показано при сопутствующей патологии желудка без выраженной дисфункции печени и кишечника, температура воды 35—55° | При вторичном воспалении желчных путей— Интрадуоденальное введение минеральных вод (дренаж, тюбаж). При патологии желудочно-кишечного тракта — промывания желудка и ректальные методы введения минеральных вод. При кишечной диспепсии, запоре, энтерогенной интоксикации предпочтительнее субаквальные ванны | Диета 5, общие минеральные или газовые ванны. При вторичном воспалительном процессе в желчных путях и патологии пищеварительного тракта—грязевые аппликации температуры 42—44° |
| Средней тяжести | По 200 мл 3 раза в день, температура воды 35—55° | Широко показаны грязевые аппликации на область печени и поясницу при температуре 40— 42° в чередовании с ваннами. Диета и липотропная | |||
| Остаточные явления эпидемического гепатита | Тяжелая форма | Воды малой минерализации преимущественно гидро-карбонатно-хлоридно-натриево-кальциевые. Сульфидные и радоновые воды не показаны | По 100—150 мл 2—3 раза в день, температура воды 35—45°. При нарушении портального кровообращения питьевое лечение противопоказано | Введение минеральных вод через дуоденальный зонд с большой осторожностью, предпочтительнее тюбаж (без зонда) 1 раз в 5—7 дней. Из ректальных методов рекомендуются микроклизмы и очистительные клизмы из минеральной воды—при явлениях метеоризма и запоре. При нарушении портального кровообращения ректальное введение минеральных вод не показано | Липотропная и гипохлоридная диеты. Медикаментозные средства—витамины С и группы В, желчегонные, липотропные, гормоны коры надпочечников. Грязелечение с большой осторожностью при температуре не более 38 — 40° 2—3 раза в неделю в чередовании с общими ваннами |
| Активная фаза | Преимущественно гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые воды малой минерализации | По 150—200 мл 2—3 раза в день, температура воды 35-45° | Интрадуоденальное введение минеральных вод. Тюбажи (без зонда) и промывания желудка — по тем же показаниям. Из ректальных методов—преимущественно микроклизмы, очистительные клизмы, сифонные промывания кишечника | Лечение на бальнеологических курортах рекомендуется только при низкой активности процесса и не ранее 4—6 месяцев после желтухи. Режим щадящий — без ходьбы к отдаленным питьевым источникам. Период адаптации до | |
| начала бальнеолечения не менее 5 дней. Общие ванны температуры 36° не более 3 раз в неделю, всего 8—10 процедур на курс. Грязелечение не применяется совсем или назначается 2—3 раза в неделю при температуре не выше 38°. Обязательны медикаментозные средства | |||||
| Фазы неактивная и затухающей активности | Воды малой и средней минерализации с преобладанием ионов гидрокарбоната, хлора, сульфата, натрия, кальция. Сульфидные и радоновые воды не показаны | По 200 мл 3 раза в день, температура воды 35—55° | При воспалительном поражении желчных путей—введение минеральных вод через дуоденальный зонд, тюбажи (без зонда) 1—2 раза в неделю. При гастрите — промывание же- | Курортное лечение показано в любые сроки после желтухи, в том числе и в первые 1—3 месяца. Двигательный режим в первой половине курса щадящий, затем тонизирующий. Период | |
| лудка. При колите, энтероколите и дискинезии кишечника—кишечные души, сифонные и подводные промывания кишечника (последние не ранее 4—6 месяцев после желтухи) | адаптации до начала бальнеолечения 3 дня. Общие минеральные и газовые ванны в первые 3 месяца не более 3 раз в неделю в количестве 8—10 процедур на курс, в более поздние сроки ванны назначают 4 — 5 раз в неделю, всего 12—14 процедур на курс. Грязевые аппликации на область печени в первые 3 месяца при температуре 38°, в последующем—до 40— 42° в чередовании с ваннами. Диета 5, липотропная | ||||
При преимущественном нарушении белковой функции печени могут быть рекомендованы слабо сульфидные воды малой и средней минерализации.
Для питьевого лечения минеральную воду в большинстве случаев назначают по 200 мл 3 раза в день за 30, 60 или 90 минут до еды, в зависимости от состояния секреторной функции желудка. Увеличение однократной дозы воды до 300—400 мл показано при сопутствующей патологии желудка, если нет выраженной дисфункции печени и кишечника. Температура воды 35—55°. При воспалительном поражении желчных путей показаны дуоденальный дренаж и тюбажи. В случаях сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта следует широко использовать промывания желудка и различные методы ректального введения минеральных вод. При кишечной диспепсии, запоре, энтерогенной интоксикации наиболее эффективны субаквальные ванны.
Наряду с внутренним приемом минеральных вод в лечебный комплекс входят диетотерапия (преимущественно диета 5 и 5а), лечебная физкультура, общие газовые и минеральные ванны, аппаратная физиотерапия, климатолечение и др. При вторичном воспалительном процессе в желчных путях и патологии пищеварительного тракта показаны грязевые аппликации на живот и поясницу температуры 42—44° в чередовании с ваннами.
При хроническом гепатите средней тяжести методы внутреннего применения минеральных вод в основном те же. Увеличение однократной дозы минеральной воды более 200 мл не рекомендуется. Широко показаны грязевые аппликации на область печени и поясницу температуры 40—42° в чередовании с минеральными и газовыми ваннами. Наряду с диетами 5 и 5а применяется так называемая липотропная диета.
При тяжелой форме хронического гепатита из перечисленных выше минеральных вод наиболее показаны воды малой минерализации с преобладанием ионов гидрокарбоната, хлора, натрия и кальция. Применение сульфидных вод не рекомендуется. Воду назначают в уменьшенной дозе — по 100—150 мл 2—3 раза в день при температуре 35—45°. При нарушении портального кровообращения питьевое лечение противопоказано.
Введение минеральных вод через дуоденальный зонд требует осторожности, предпочтительнее ограничиваться назначением тюбажа 1 раз в 5—7 дней. При показаниях к ректальному введению минеральных вод (метеоризм, запоры) рекомендуются более щадящие методы — очистительные клизмы и микроклизмы. При нарушении портального кровообращения ректальное введение минеральных вод не показано.
В лечебном комплексе предусматривается применение липотропной и гипохлоридной диеты, липокаина, метионина, холина, витаминов С и группы В, желчегонных препаратов; в более тяжелых случаях с успехом используют гормоны коры надпочечников. Грязелечение проводят с осторожностью, при температуре не более 38—40°, 2—3 раза в неделю, в чередовании с общими минеральными и газовыми ваннами.
Лечение больных с остаточными явлениями болезни Боткина проводится дифференцированно в зависимости от длительности и степени активности процесса. При остаточных явлениях в неактивной фазе и в фазе затухающей активности направление больных на питьевые и бальнеологические курорты допустимо в любые сроки после желтухи, в том числе и в первые 3 месяца. Для внутреннего применения используются перечисленные выше воды малой и средней минерализации с преобладанием ионов гидрокарбоната, сульфата, хлора, натрия и кальция. Сульфидные и радоновые воды не рекомендуются. Воду назначают по 200 мл 3 раза в день при температуре 35—55°. При воспалительном поражении желчных путей широко используют дуоденальный дренаж или тюбажи не менее 1—2 раз в неделю.
Во многих случаях остаточные явления болезни Боткина проявляются не только поражением печени и желчных путей, но и патологией желудочно-кишечного тракта. При этом репаративные процессы в печени протекают менее благоприятно, остаточные явления болезни Боткина приобретают затяжной характер. Отсюда вытекают показания к использованию таких методов внутреннего применения минеральных вод, как промывания желудка и ректальные процедуры; однако в первые 3 месяца следует избегать назначения субаквальных ванн.
Большое значение имеет правильное применение других компонентов лечебного комплекса. Двигательный режим должен быть в начале курса щадящим (особенно в первые 3 месяца после желтухи), затем тонизирующим с ограничением ходьбы к отдаленным питьевым источникам.
Продолжительность периода адаптации до начала бальнеолечения 3—4 дня. Общие минеральные и газовые ванны назначают в первые 3 месяца после желтухи не более 3 раз в неделю в количестве 8—10 процедур на курс, в более поздние сроки — до 4—5 раз в неделю, всего 12—14 процедур. Грязевые аппликации на область печени в первые 3 месяца применяются при температуре 38°, в последующем — при температуре 40—42° в чередовании с ваннами.
Больным с остаточными явлениями болезни Боткина в активной фазе лечение на бальнеологических курортах может быть рекомендовано только при низкой активности процесса и не ранее 4—6 месяцев после желтухи. Для внутреннего применения показаны преимущественно воды малой минерализации, главным образом гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые. Воду назначают по 150—200 мл 2—3 раза в день. Температура воды 35—45°. Интрадуоденальное введение минеральных вод, тюбажи и промывания желудка проводят по тем же показаниям, что и при остаточных явлениях болезни Боткина в неактивной фазе и в фазе затухающей активности. Из ректальных методов введения минеральных вод показаны более щадящие — микроклизмы, очистительные клизмы, сифонные промывания кишечника.
Двигательный режим должен быть щадящим — без ходьбы к отдаленным питьевым источникам. Период адаптации до начала бальнеолечения должен продолжаться не менее 5 дней. Общие ванны назначают при температуре 36—37° не более 3 раз в неделю в количестве 8—10 процедур на курс. Грязелечение не применяют совсем или назначают при температуре 38° 2—3 раза в неделю в чередовании с ваннами. Применение курортных факторов необходимо сочетать с медикаментозными средствами; широко используются витамины В1 В2, РР, В6, В12 (преимущественно парентерально), липокаин, метионин, холин, желчегонные, инсулин, глюкоза, антибиотики.
При остаточных явлениях болезни Боткина со средней и высокой активностью процесса, а также при затяжной рецидивирующей форме заболевания (независимо от продолжительности послежелтушного периода) направление больных на питьевые и бальнеологические курорты не рекомендуется. Показано долечивание больных в санаториях местного типа с использованием бутылочных минеральных вод, с применением диетотерапии, медикаментозных препаратов и методов общеукрепляющего лечения. Лечение больных с хроническими заболеваниями желчных путей проводится дифференцированно в зависимости от клинической формы заболевания, выраженности и характера функционального и воспалительного компонентов, стадии или фазы процесса, наличия осложнений и т. п. (таблица 9).
Таблица 9. Схема дифференцированного применения питьевых минеральных вод при заболеваниях желчных путей
| Клиническая форма заболевания | Краткая характеристика рекомендуемых минеральных вод | Внутреннее применение минеральных вод | Особенности построения лечебного комплекса | ||
| питьевое лечение | другие методы внутреннего введения минеральных вод | ||||
| Дискинезия желчных путей | При атонической форме — воды средней и высокой минерализации, преимущественно сульфатно-нат-риевые и сульфатно-магниевые, холодные и слабо термальные. При гипертонической форме гидрокарбо-натно-хлоридно-нат-риевые воды малой минерализации, термальные и высокотермальные | По 200 мл 3 раза в день | При гипотонической форме—введение воды через дуоденальный зонд, тюбажи, промывания желудка; ректальные методы любые, при запоре предпочтительнее субаквальные ванны | Диета без значительного ограничения механических и химических раздражителей, магниевая диета. Общие минеральные и газовые ванны. Медикаментозные средства — седативные, снотворные, корковые стимуляторы. Грязелечение при развитии дискинети-ческого холецистита — аппликации температуры 38° или гальваногрязь в чередовании с ваннами | |
| Хронический холецистит | Инфекционный | Воды малой и средней минерализации с преобладанием ионов сульфата, гидрокарбоната, хлора, натрия и магния, кальциевые воды, преимущественно термальные и высокотермальные | В основном по 200 мл 3 раза в день. Увеличение однократной дозы до 300—400 мл рекомендуется при обилии воспалительных элементов | Широко показаны интра дуоденальные и ректальные методы. При кишечной диспепсии и энтерогенной интоксикации вне обострения и при отсутствии перипроцесса — субаквальные ванны | Диета противовоспалительная, разгрузочная. В фазе обострения—антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры желчи. Грязелечение с осторожностью — вне обострения, при температуре 38—40° в чередовании с ваннами |
| Калькулезный | Воды малой и средней минерализации, преимущественно гид-рокарбонатно-хлорид -но-натриевые, термальные. Сульфидные воды не показаны | По 200 мл 3 раза в день; при патологии физико-химических свойств желчи (низкий рН), низкий хо-лато-холестери-новый коэффициент —увеличение однократной дозы до 300—400 мл | Осторожное введение минеральной воды через дуоденальный зонд. При запоре— ректальные методы введения минеральных вод. Субаквальные ванны—с осторожностью; показаны при гиперхолестеринемии, ожирении, подагре | Магниевая диета. Общие, минеральные и газовые ванны. Антиспастические средства,холели-тин. Грязелечение с осторожностью при температуре 38—40° в чередовании с ваннами | |
| Паразитарный | Воды малой и средней минерализации с преобладанием ионов сульфата, гидрокарбоната, хлора и магния, преимущественно термальные и высокотермальные | По 200 мл 3 раза в день | Ректальные методы введения минеральных вод показаны преимущественно при патологии кишечника после проведения курса специфическогомеди-каментозного лечения | Специфические антипаразитарные средства. Грязелечение показано» при сопутствующем гепатите и патологии пищеварительного тракта | |
Хронический холецистоангиохолит |
То же. Показаны кальциевые воды | По 300—400 мл (в 2—3 приема) 3 раза в день,при запоре добавлять 1/2— 1 чайную ложку сернокислой магнезии или сернокислого натрия | Широко показаны промывания желудка, введение минеральной воды через дуоденальный зонд, клинические тюбажи, очистительные клизмы из минеральной воды, кишечные души, сифонные промывания кишечника. Вне обострения и при отсутствии значительного перипроцесса—субаквальные ванны | Диета противовоспалительная, магниевая, липотропная. В фазах обострения и затухающего обострения— антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры желчи. Грязелечение по щадящей методике—аппликации при температуре 40— 42° или гальваногрязь в ,чередовании с ваннами | |
При дискинезии желчных путей по возможности следует определить преобладающий характер двигательных расстройств желчного пузыря. При атонической форме дискинезии показаны воды средней и высокой минерализации с преобладанием ионов сульфата, натрия и магния— преимущественно сульфатно-натриевые и сульфатно-магниевые типа баталинских. Могут быть использованы и сульфатные воды средней и высокой минерализации (в основном от 8—10 до 20—25 г/л) ряда других типов:
1. Сульфатно-хлоридно-натриевые и хлоридно-сульфатно-натриевые.
2. Гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые и хлоридно-гидрокарбонатно-натриевые.
3. Хлоридно-натриевые, хлоридно-натриево-кальциевые и хлоридно-натриево-кальциево-магниевые.
При наличии на курорте минеральных вод только малой минерализации к ним можно добавлять бутылочную баталинскую воду (50—100 мл на стакан), карловарскую и моршинскую соли или сернокислую магнезию (по 1/4—1/2—1 чайной ложке на стакан воды).
При гипертонической форме дискинезии желчного пузыря показаны воды малой и средней минерализации (до 8—10 г/л) из числа ранее рекомендованных при заболеваниях печени. Минеральные воды назначают по 200 мл (реже 300 мл) 3 раза в день. При атонической форме дискинезии желчных путей применяют воды холодные и слабо термальные (17—35°), при гипертонической форме — термальные и высоко термальные (35—55°). При атонической форме, кроме питьевого лечения, широко показаны дуоденальный дренаж, тюбажи, промывания желудка и при недостаточном опорожнении кишечника — ректальные методы введения минеральных вод. Из других методов комплексной курортной терапии при дискинезии желчных путей применяют диету без значительного ограничения механических и химических раздражителей, обогащенную солями магния и витаминами. Эффективны общие минеральные и газовые ванны индифферентных температур, лечебная гимнастика, климатолечение и т. п. При необходимости применяются медикаментозные средства — снотворные, седативные, антиспастические, корковые стимуляторы и др. Грязелечение следует применять только при наличии дополнительных показаний—развития дискинетического холецистита, патологии пищеварительного тракта и др. Предпочтительнее электрогрязевые процедуры или грязевые аппликации температуры 38° в чередовании с ваннами.
При хроническом инфекционном холецистите применяются перечисленные выше воды малой и средней минерализации с преобладанием ионов сульфата, гидрокарбоната, хлора, натрия и магния, преимущественно термальные и высокотермальные; показаны кальциевые воды. Методика питьевого лечения обычная. Увеличение однократной дозы минеральной воды до 300—400 мл может быть рекомендовано при обилии воспалительных продуктов в желчи и наличии в ней патогенной микрофлоры. Эту дозу воды выпивают в 2—3 приема с интервалом 20—30 минут. Широко показаны интрадуоденальные и ректальные методы введения минеральных вод. При кишечной дискинезии, диспепсии и энтерогенной интоксикации вне обострения и при отсутствии перипроцесса рекомендуются субаквальные ванны. Вне обострения широко применяются грязевые аппликации на область печени при температуре 38—40—42°, предпочтительнее в чередовании с ваннами. В фазах обострения и затухающего обострения используются антибиотики (желательно с учетом чувствительности микрофлоры к ним), противовоспалительная и разгрузочная диета, антиспастические и желчегонные средства и т. п.
При хроническом калькулезном холецистите применяются воды малой и средней минерализации, преимущественно перечисленные выше гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые (или хлоридно-гидрокабонатно-натриевые), термальные (35—42°). Сульфидные воды не показаны.
Питьевое лечение проводится по обычной методике, увеличение однократной дозы минеральной воды до 400—300 мл (в 2—3 приема) может быть рекомендовано при патологии физико-химических свойств желчи — низких величинах рН и холато-холестеринового коэффициента.
Введение минеральных вод через дуоденальный зонд и ректально требует осторожности, так как интенсивное рефлекторное раздражение двигательной функции желчного пузыря может провоцировать миграцию камней. При сочетании калькулезного холецистита с гиперхолестеринемией, ожирением и подагрой, если нет опасности вызвать приступ печеночной колики, показаны субаквальные ванны. Грязелечение применяется с осторожностью при температуре 38—40° в чередовании с общими ваннами. Показаны магниевая диета (А. М. Ногаллер и др., 1955), лечебная гимнастика по щадящему методу, антиспастические медикаментозные средства, холестерин и др.
При хроническом паразитарном холецистите питьевое лечение проводится по методу, близкому к тому, который описан для больных инфекционным холециститом. Ректальные методы введения минеральных вод показаны преимущественно при патологии кишечника после предварительного проведения специфического антипаразитарного лечения. Грязелечение показано при вторичном гепатите и сопутствующей патологии пищеварительного тракта.
При хроническом холецистите, осложненном ангиохолитом, необходимо прежде всего обеспечить хороший отток желчи. Для этой цели применяются сульфатно-натриевые и сульфатно-магниевые воды малой и средней минерализации. Для уменьшения воспалительного процесса в желчных путях и в системе пищеварения показаны гидрокарбонатные и кальциевые воды. При отсутствии противопоказаний воду лучше всего назначать в увеличенной дозе — по 300—400 мл (в 2—3 приема) 3 раза в день при температуре 35—45°; при запоре целесообразно добавлять сернокислую магнезию или сернокислый натрий. Широко показаны промывания желудка, дуоденальный дренаж, тюбажи, очистительные клизмы из минеральной воды, кишечные души, сифонные промывания кишечника, вне обострения и при отсутствии перипроцесса — субаквальные ванны. Грязелечение проводится в фазе ремиссии по щадящему методу в виде электрогрязевых процедур или обычных аппликаций на область печени при температуре 38—40—42° в чередовании с ваннами. При наклонности к частым обострениям, к субфебрильной температуре, изменениям периферической крови курортные факторы применяются в сочетании с антибиотиками, которые назначаются с учетом чувствительности микрофлоры желчи. Используются специальные пищевые рационы — противовоспалительная, магниевая, липотропная диета, антиспастические, желчегонные, витаминные, липотропные лекарственные препараты.