Для выяснения природы рубцово-склеротических изменений в почках Hodson (1957) предложил пользоваться измерением и сопоставлением толщины паренхимы обеих почек. На нормальных урограммах расстояние между наружным контуром тени почки и «интерпапиллярной линией», соединяющей вершины сосочков почечных пирамид, одинаково в средней трети почки. Оно равномерно увеличивается на полюсах. Этот показатель соответствует толщине коркового и мозгового слоев почечной паренхимы (рис. 12).
Рис. 12. Схема урограмм здорового человека (а) и больного хроническим пиелонефритом (б).
Пунктиром обозначена интерпапиллярная линия; 1—2 — толщина слоя почечной паренхимы; стрелка — положительный феномен Ходжсона при хроническом пиелонефрите.
При хронических почечных заболеваниях, сопровождающихся сморщиванием почек, толщина паренхимы почек уменьшается. В отличие от хронического пиелонефрита при диффузном гломерулонефрите, так же как и при нефросклерозе на почве первичных сосудистых изменений, это сужение происходит равномерно. Выраженность неравномерного уменьшения толщины почечной паренхимы при хроническом пиелонефрите зависит от степени сморщивания почек и величины участков склероза.
В поздних стадиях пиелонефрита деформированные колбовидные чашечки могут оказаться резко сближенными с поверхностью почки соответственно участкам рубцового втяжения. Неравномерность поражения обеих почек при хроническом пиелонефрите определяет разную степень гипотонии лоханок и верхних отделов мочеточников (большую на стороне преимущественного поражения). Состояние гипотонии верхних мочевых путей при хроническом пиелонефрите наблюдается значительно чаще, чем при хроническом гломерулонефрите — по нашим данным, соответственно в 78,1 и 32% случаев. Близкие цифры (80 и 37%) приводит Брод. Наиболее полное представление о дисфункции верхних мочевых путей позволяет получить урокимография, с помощью которой при пиелонефрите удается выявить ослабление и даже исчезновение моторной функции лоханок и верхних отделов мочеточников еще при отсутствии каких-либо изменений на ретроградных пиелограммах (М. Г. Горшкова, 1963).
Особого внимания в дифференциально-диагностическом отношении заслуживает выявление на серии урограмм асимметрии выделения почками рентгеноконтрастных веществ. Среди больных хроническим пиелонефритом она наблюдалась, по нашим данным, у 204 из 252 больных (в 80,9% случаев), тогда как при хроническом гломерулонефрите — лишь у 3% обследованных. Если в далеко зашедших случаях хронического пиелонефрита при наличии других рентгенологических признаков заболевания асимметрия выделения контрастного вещества имеет небольшую диагностическую ценность, то в ранних стадиях пиелонефротического процесса она может оказаться серьезным рентгенодиагностическим критерием.
Обнаружение неодновременного выделения контрастного вещества в чашечно-лоханочную систему обеих почек всегда требует повторного проведения экскреторной урографии, так как никогда нельзя быть уверенным, в какой степени эта асимметрия обусловлена морфологическими изменениями в почке и в какой — функциональными. Мы неоднократно наблюдали одностороннее запаздывание экскреции рентгеноконтрастного вещества, не отмечавшееся при повторной урографии через несколько дней. В одном случае при обычной экскреторной урографии нами было обнаружено значительное отставание в выделении контрастного вещества правой почкой, в то время как при инфузионной урографии, произведенной на следующий день, у больного было выявлено одновременное наступление с обеих сторон фазы нефрографического контрастирования, а затем и равномерное заполнение чашечно-лоханочных систем обеих почек. По скорости выделения рентгеноконтрастных средств можно косвенно судить о функциональном состоянии каждой почки, т. е. о степени вовлечения их в патологический процесс. Наибольшую ценность в этом отношении представляют снимки, сделанные в ранние сроки контрастирования почек. Отсутствие или запаздывание нефрографической фазы, выявляемое при инфузионной урографии, свидетельствует об ухудшении почечного кровотока (Dennenberg, 1965; Emmett, 1964; Schencker, 1966; Sherwood и др., 1967; Siggers, 1961). По Woodruff (1959), функции почек можно считать удовлетворительными, если на снимке, выполненном на пятой минуте после внутривенного введения препарата, плотность контрастного вещества, заполняющего лоханку, превышает плотность ребра исследуемого. Однако использование этого критерия требует большой осторожности, так как слабое контрастирование чашечно-лоханочной системы может отражать не только снижение почечных функций, но и быструю эвакуацию содержимого лоханки в связи с повышением моторики мочевыводящих путей.
Вывод о развитии в мозговом слое почек склеротических процессов, возникающих в этой зоне при пиелонефрите раньше, чем при гломерулонефрите, может быть сделан на основании обнаружения у больного на снимках после ретроградной пиелографии или экскреторной урографии с компрессией тубулярных рефлюксов. Возникновение последних не наблюдается при отсутствии форникального и перифорникального фиброза (А. Я. Пытель, 1959). Выявление на снимках смазанности контуров больших поясничных мышц не имеет большой ценности для дифференциальной диагностики первичного хронического пиелонефрита и хронического гломерулонефрита. По нашим наблюдениям, этот признак, указывающий на выход патологического процесса за пределы почечной капсулы, свойствен вторичному пиелонефриту, протекающему с повторными коликами, при которых в силу лоханочной гипертензии возникают рефлюксы.
В тех случаях, когда с помощью урографических исследований диагноз хронического пиелонефрита (в начальной стадии заболевания, до возникновения явлений сморщивания) установить не представляется возможным, а клиническая картина не позволяет его исключить, большую ценность, по литературным данным, приобретает метод почечной ангиографии (Н. А. Лопаткин, 1961; А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель, 1966; Г. Г. Шаповальянц и М. А. Диакур, 1967). По Н. А. Лопаткину, для начальной стадии хронического пиелонефрита характерно уменьшение числа мелких ветвей сегментарных артерий. В ряде случаев все они могут оказаться облитерированными. Крупные сегментарные ветви почечной артерии укорочены, конически сужены к периферии и почти лишены ветвей. Артериограмма сходна с картиной «обгорелого дерева».
Как видно из изложенного, выяснение морфологического и функционального состояния верхних мочевых путей требует в зависимости от степени их поражения использования различных урорентгенологических методов. Рентгенологическое обследование вносит существенный вклад в решение сложнейшей нефрологической задачи дифференциальной диагностики хронического диффузного гломерулонефрита и первичного хронического пиелонефрита. Обнаружение на урограммах асимметрии размеров теней почек, неровности их контуров, деформации чашечно-лоханочной системы, неравномерного уменьшения толщины паренхимы почек и неодновременного выделения контрастных средств является дифференциально-диагностическим признаком хронического пиелонефрита и одновременно указывает на далеко зашедший патологический процесс. С наибольшими трудностями приходится сталкиваться при обследовании больных с начальными стадиями хронических диффузных заболеваний почек. Надо иметь в виду, что и при диффузном гломерулонефрите могут наблюдаться рентгенологические изменения. Так, в начальном периоде острого нефрита увеличиваются размеры почек. При нефротическом синдроме, наряду с увеличением размеров почек, наблюдается раздвигание чашечек, и общая рентгенологическая картина может напомнить поликистозную. В период выраженного сморщивания имеющиеся изменения чашечно-лоханочной системы очень напоминают те, которые наблюдаются при пиелонефритах. В случае отсутствия четкой клинической характеристики рентгенологическое заключение становится особенно сложным и ответственным. По меткому замечанию Бэклер, «рентгеновы лучи никогда не ошибаются, ошибаемся мы, когда переводим их на наш язык».