Нефротический синдром

Этиологические факторы, вызывающие нефротический синдром у взрослых, представлены ниже.

Болезни почек: мембранозный, пролиферативный и смешанный гломерулонефриты. Дегенерация канальцев (липоидный нефроз?). «Минимальные клубочковые поражения».

Общие и системные заболевания: первичный и вторичный амилоидоз. Миеломная болезнь. Ревматоидный полиартрит. Диссеминированная красная волчанка. Диабетический гломерулосклероз. Болезнь Шенлейна — Геноха. Артериолосклероз почек. Узелковый периартериит. Склеродермия. Серповидно-клеточковая анемия. Злокачественные новообразования.

Инфекционные заболевания: сифилис, малярия, подострый эндокардит
Токсические агенты: тяжелые металлы, органические и неорганические соединения ртути, висмут, золото. Противоэпилептические препараты (тридиан). Аминонуклеозид.

Аллергические влияния: змеиный яд, вакцинация, введение сывороток.

Нарушения кровообращения: тромбоз почечных вен, слипчивый перикардит, врожденные пороки сердца, тромбоз или сдавление нижней полой вены, недостаточность трехстворчатого клапана.

Наиболее частыми из всех этиологических факторов нефротического синдрома являются первичные заболевания почек, особенно гломерулонефриты. Правда, при световой микроскопии изменения в клубочках могут быть иногда столь мало заметными и минимальными, что диагноз нефрита ставится с трудом. Если учесть, что в этих случаях бывает накопление липидов и белковых масс в канальцах, то получает объяснение широко распространенное прежде мнение о первичных дегенеративных поражениях канальцев при так называемом «липоидном нефрозе».

Если суммировать данные 4 серий наблюдения, проведенных в 1958 г. Kark с соавт., в 1960 г. — Blayney, Maxwell с соавт. и Earle, охватывающих 208 больных нефротическим синдромом, то получится, что морфологические поражения почек были найдены у 134 из них, т. е. в 64%. Наши данные за период с 1960 по 1966 г. показали, что гломерулонефрит в различных его проявлениях был причиной нефротического синдрома у 47 из 66 больных (таблица 8). Близкие цифры (77 из 98 пациентов) приводит и Н. А. Ратнер с соавт. (1964).

Таблица 8. Частота этиологических факторов нефротического синдрома (у 66 больных за 1960—1966 гг.)

Этиологический фактор	Количество больных
Гломерулонефрит	47
В том числе в сочетании с пиелонефритом .	3
Амилоидоз	9
Сахарный диабет	1
Диссеминированная красная волчанка	5
Узелковый периартериит.	1
Рак бронха	1
Тромбоз почечных вен.	2
Всего	66

Среди больных гломерулонефритами нефротический синдром встречается не столь уж часто. Так, из наблюдавшихся нами 599 больных развернутая клиническая картина его (с отеками) имела место у 47, т. е. в 8,4%. В то же время у детей эта частота составляет 31,3% (М. П. Матвеев, 1966). Важно отметить, что в отличие от детей нефротический синдром, связанный с острым нефритом, в том числе и геморрагическим, не является очень большой редкостью у взрослых. Earle (1960) наблюдал его у 8 из 14 больных острым постстрептококковым нефритом. Мы смогли отметить острое начало в 13 случаях из 66. В тех случаях, когда в дальнейшем развивался подострый нефрит со злокачественным течением, нефротический синдром развивался иногда чрезвычайно быстро. Так, под нашим наблюдением находился больной Р., 33 лет, заболевший внезапно после ангины гломерулонефритом с суточной протеинурией 20—25 г, падением содержания общего белка в сыворотке в течение 10—12 дней до 3 г% и выраженной гиперхолестеринемией. В течение последующих 2 лет у него развились явления почечной недостаточности и уремии, приведшие к смерти. Нефротический синдром может быть выражен и при нефритах, связанных с геморрагическим васкулитом. В. И. Ленчик (1967) обнаружил его у 9 из 70 больных. Ряд исследователей указывают, что пиелонефрит также может вызвать нефротический синдром. Однако Kark с сотр. (1958), сделавший 98 биопсий почек, наблюдал его лишь при одновременно имеющемся гломерулонефрите. Из 302 больных хроническим пиелонефритом, наблюдавшихся нами, ни в одном случае не был отмечен нефротический синдром. В то же время при сочетании гломерулонефрита и пиелонефрита (78 случаев) нефротический синдром наблюдался 3 раза.

Второе по частоте место в этиологии нефротического синдрома занимает амилоидоз. Он, по данным Е. М. Тареева с соавт. (1963), явился причиной смерти у 18 из 254 больных ревматоидным полиартритом. Амилоидоз почек встречается и при разных формах туберкулеза (А. Я. Цигельник с соавт., 1961; И. В. Афанасьев, 1964; 3. И. Костина, 1968). По данным А. Я. Цигелышка с сотр., процент осложнения амилоидозом заболеваний легочным туберкулезом в период 1950—1960 гг. возрос до 44,2 против 9,3% в 1945—1949 гг. При этом в целом ряде случаев уточнение диагноза могло быть произведено только с помощью пункционной биопсии. Хотя особенно часто амилоидоз развивается при хронических фиброкавернозных формах туберкулеза, это осложнение возможно и при других вариантах заболевания. Так, мы наблюдали выраженный нефротический синдром у больного 37 лет с опухолевидным туберкулезом бронхиальных узлов, который поддавался специфической терапии, в то время как  амилоидное поражение почек протекало в дальнейшем неблагоприятно. Диагностика амилоидоза без применения пункционной биопсии остается сложной. Нужно иметь в виду, что даже острое развитие клинических и лабораторных признаков нефротического синдрома и острой почечной недостаточности не всегда позволяет исключить амилоидоз. Так, в 1964 г. мы имели возможность наблюдать в факультетской хирургической клинике I ЛМИ больную Б., 26 лет, у которой в течение первых дней после операции удаления легкого, сделанной по поводу поликистоза, развилась протеинурия до 16‰, в осадке мочи появились зернистые, а затем и восковидные цилиндры; общее содержание белка в плазме снизилось до 2,15 г% (альбумино-глобулиновый коэффициент равен 0,17), отмечена гиперхолестеринемия — 350 мг%. В первые 3 недели была выраженная полиурия до 3—3,5 л в сутки, в связи с чем отеки отсутствовали, содержание остаточного азота в пределах 20—40 мг%. Затем наступила олигурическая фаза, анасарка, азотемия и гибель больной. На аутопсии обнаружен распространенный амилоидоз почек, печени и щитовидной железы. До операции у больной не было никаких изменений состава мочи, диуреза и белкового состава крови. Приходится признать, что в данном случае имел место послеоперационный «амилоидный криз» и развился острый нефротический синдром, явившийся первым клиническим проявлением болезни почек.

Почти подобные случаи мы наблюдали еще два раза. Амилоидоз был причиной нефротического синдрома у 9 из 66 наблюдавшихся нами больных. Среди других причин амилоидоз может вызываться и периодической болезнью. Е. М. Тареев и соавт. (1963) наблюдали его как причину смерти в 4 из 38 случаев. Fox и Morelli (1960) также указывают на амилоидоз как на наиболее частое поражение почек при периодической болезни. О. М. Виноградова (1967а) из 100 больных периодической болезнью обнаружила амилоидоз у 38. Особенностью нефротического синдрома у этих больных явилось отсутствие параллелизма между степенью гипопротеинемии и отеками и явное ухудшение после назначения кортикостероидов. В проявлениях заболевания этот же автор (19676) обнаружил определенную последовательность: преходящую протеинурию, стойкую протеинурию со значительным увеличением во время приступов, развитие нефротического синдрома. В части случаев «богатый» мочевой осадок, как и микрогематурия, не противоречат диагнозу амилоидоза почек. В нашей клинике Е. М. Кузнецова (1966) также наблюдала больного, страдавшего в течение 30 лет периодической болезнью с последующим развитием амилоидоза почек.

Больной В., 52 лет, поступил в нефрологическое отделение больницы им. Урицкого в декабре 1964 г., с жалобами на отечность ног в области поясницы. По его словам, в 1935 г. у него среди полного здоровья появился озноб, поднялась температура, возникли боли в грудной клетке. Явления эти держались дня 4 и прошли самостоятельно. Подобные состояния стали повторяться каждые 2—3 месяца, а через 7—8 лет от начала заболевания участились. В последующие годы, совпавшие с периодом Великой Отечественной войны, чувствовал себя лучше (за 3 года пребывания на фронте был лишь 1 приступ). С 1947 г., после операции по поводу гнойного аппендицита, одновременно с повышением температуры начали появляться боли в правой подвздошной или эпигастральной области; иногда боли в животе сопровождались поносами, но и при этом отмечались описанные ранее боли в области грудной клетки. С 1948 г. наблюдалась небольшая альбуминурия (от следов до 0,033‰) и микрогематурия; в последние перед поступлением в клинику годы альбуминурия возросла до 1,32‰. В октябре 1963 г. врачом, лечившим больного, впервые было высказано предположение о том, что у него периодическая болезнь. Проведена терапия преднизолоном (в течение месяца с максимальной суточной дозой 30 мг). Во время гормональной терапии приступы участились (за 2 месяца пребывания в стационаре их наблюдалось около 10), но после выписки больного они стали гораздо реже; так, в 1964 г. их было всего 3. С марта 1964 г. у больного появились отеки ног и области поясницы, увеличилась альбуминурия (до 23‰), по поводу чего и был повторно госпитализирован. Из перенесенных в прошлом заболеваний больной назвал корь, ангины, двустороннюю пневмонию (1952). В семье подобных заболеваний не было. При поступлении отмечались отеки ног и поясничной области. Пульс 78—80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД в пределах 130/90—140/90 мм. Топы сердца приглушены. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлены небольшие фиброзные изменения в прикорневых зонах. Изменений глазного дна не обнаружено. При ЭКГ найдены диффузные изменения миокарда. РОЭ ускорена (40—50 мм в час), состав крови нормален. В моче протеинурия (от 1,6 до 6 г в сутки), единичные эритроциты, зернистые и восковидные цилиндры. Удельный вес мочи от 1010 до 1025, остаточный азот — 21 мг%, креатинин сыворотки крови — 1,1 мг%, фильтрация по эндогенному креатинину — 87 мл/мин, реабсорбция — 93%, секреция по фенолрот за 2 ч — 37%. Таким образом, исследование функции почек показало лишь небольшое снижение секреции. Содержание электролитов в сыворотке крови и показатели выделения их с мочой не выходили за пределы нормы. В дальнейшем у больного найдено повышенное содержание холестерина (421 мг%) и диспротеинемия, выразившаяся в увеличении содержания а2-глобулинов до 20—30% и снижении альбумине глобулинового коэффициента (0,64); общий белок — 6,15 г%. При внутривенной урографии видны тени увеличенных почек (16x5 см при норме 11x6 см). Выделение контрастного вещества оказалось хорошим; четко вырисовывались несколько расширенные лоханки и вытянутые шейки у чашечек.

Страдание, продолжавшееся 30 лет, с типичными и почти стереотипными приступами и сохранением полного благополучия в межприступном периоде указывало на то, что у В. имеется так называемая периодическая болезнь. В течение последнего года к основному заболеванию присоединился нефротический синдром, который выразился в отеках, протеинурии, диспротеинемии и увеличении содержания холестерина. Наступившее поражение почек в свою очередь подтверждает диагноз. На препаратах, полученных при биопсии почки, во всех клубочках видны отложения, а в одном — полное замещение его амилоидом.

Что касается диабета, то он, по Kark и соавт. (1958), является причиной нефротического синдрома в 15%, по Schreiner (1963), — в 20%, а по Kingsight Smith (1966), — в 10%. Диабетическая нефропатия характеризуется протеинурией, выделением с мочой форменных элементов, разными степенями гипертонии и отеков, обычно без резкой гипопротеинемии. Очень бурную картину развития нефротического синдрома может давать наблюдавшийся нами при диабете некроз почечных сосочков, сочетающийся с тяжелыми нарушениями почечного кровообращения. По данным Е. М. Тареева с сотр. (1963), сейчас «больные диабетом умирают от уремии почти так же часто, как прежде от комы». Частота развития диабетического гломерулосклероза с последующим нефротическим синдромом далеко не всегда зависит от тяжести и регулировки диабета, хотя Е. Я. Резницкая (1967) считает такую связь установленной. Чаще заболевают больные с продолжительным диабетическим анамнезом.

Нефротический синдром при системной красной волчанке за последние годы описывается все чаще (25 % всех молодых женщин с нефротическим синдромом, по данным американских авторов, — цит. по Е. М. Тарееву с сотр., 1964). Мы наблюдали подобные случаи 5 раз. В. В. Сура и соавт. (1966) наблюдали среди 100 больных системной волчанкой у 58 нефропатии, в том числе в 15 случаях — развитие выраженного нефротического синдрома, возникающего на любом этапе болезни. Иногда волчанка может и «дебютировать» нефротическим синдромом, но возникновение последнего ухудшает прогноз, так как лечение его стероидными гормонами, по мнению автора, малоэффективно. В. А. Насонова (1967) обнаружила поражение почек при диссеминированной красной волчанке в 58,3% (из 175 больных). При этом из 59 больных, у которых был диагностирован диффузный гломерулонефрит, у 30 наблюдался нефротический синдром. Тщательные клинико-морфологические сопоставления, проведенные И. Е. Тареевой и М. А. Потекаевой (196/), обнаружили у 15 из 34 пациентов нефротический компонент (наряду с гипертонией). В 14 из 15 случаев морфологически диагностировался экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит, причем в 12 отмечались признаки активности волчаночного процесса (гиалиновые тромбы в просвете капилляров клубочка, фибриноидный некроз в строме и стенке сосудов, гематоксилиновые тельца, симптом проволочной петли). В 1 из 15 случаев был найден амилоидоз со сморщиванием. Kark с соавт. (1958) при биопсии почек у 98 больных нефротическим синдромом обнаружил системную волчанку в 18 случаях.

Хотя нарушения почечного венозного оттока как причина нефротического синдрома встречаются относительно редко, принципиально они чрезвычайно интересны (Е. А. Дикштейн и Б. П. Авербах, 1968). Так, нам дважды приходилось наблюдать развитие тяжелого нефротического синдрома при послеоперационном тромбозе почечных вен (в том числе у одного больного после операции грыжесечения).

Более перспективным в отношении лечения является нефротический синдром, связанный со слипчивым перикардитом.

Нефротический синдром может развиться при назначении некоторых лекарственных средств, в частности — антиэпилептического препарата тридиона (триметадиона) (Barnett с соавт., 1948). Хотя ряд авторов указывают на то, что после отмены препаратов нефротический синдром может подвергнуться обратному развитию, но Metcoff (1963) приводит убедительные данные в пользу того, что лекарственная интоксикация тяжелыми металлами вызывает нефротический синдром, который может длительно существовать и после окончания введения препаратов.

Необходимо указать, что вакцинация в отдельных случаях может приводить, как на это указывает Е. М. Тареев с сотр. (1963), наряду с глобулинемией, плазмоцитозом костного мозга, и к нефротическому синдрому. Иногда это сочетается с развитием коллагенозов. Нам пришлось наблюдать больную, 32 лет (до этого совершенно здоровую), которая подвергалась вакцинации в связи с предстоящей поездкой в одну из стран Африки. Через 4—5 дней после введения повторной дозы у нес появилось лихорадочное состояние, продолжавшееся 4 месяца, выраженная диспротеинемия с гиперглобулинемией, а через 2 месяца от момента прививки — протеинурия, доходящая до 10—12 г белка в сутки, гиперхолестеринемия (до 500 мг%), гипоальбуминемия. В дальнейшем появились суставные и кожные поражения, позволившие считать, что после вакцинации у больной развился коллагеноз, первым проявлением которого был нефротический синдром.

Нефротический синдром при миеломной болезни является типичным проявлением парапротеиноза и в этом отношении занимает особое место, так как поражение почек связано с аномалийностью выделяемых и реабсорбируемых белков (Г. А. Алексеев и Н. Е. Андреева, 1966).

В последнее время (Brodowsky с соавт., 1968) нефротический синдром описан при хроническом лимф о лейкозе и лимфогранулематозе. Его связь с основным заболеванием доказывается улучшением после цитостатической и лучевой терапии.

Принципиальное значение имеет проявление нефротического синдрома у больных после трансплантации почек (Harlan и соавт., 1967).