Биопсия почек является едва ли не самым важным диагностическим приемом в распознавании различных факторов, лежащих в основе нефротического синдрома; она дает основание установить природу нефротического синдрома, определить форму гистологического поражения и стадию процесса и тем самым установить показания к стероидной терапии и контроль за последней. По данным Muehrcke и Pirani (1964), в основе нефротического синдрома могут лежать 39 различных причин. Только в 50—70% случаев он является первичным (Blainey с соавт., 1960; Ross, 1966), в остальных — вторичен. Общей чертой при всех вторичных поражениях является повреждение базальных мембран капилляров клубочков; это мембранозный гломерулосклероз при диабете (Dachs с сотр., 1964; В. В Серов с сотр., 1967), диффузное или очаговое утолщение базальных мембран с отложением у-глобулина при тромбозе почечных вен (Pollak с сотр., 1955; 1966; Hasson с сотр., 1957; Раппег, 1963; Chou с сотр., 1967), утолщение базальных мембран или отложение PAS-положительных субстанций субэндотелиально при диссеминированной красной волчанке (Pirani с сотр., 1961), отложение амилоидных масс по обе стороны базальной мембраны капилляров при амилоидозе (Movat, 1960).
В настоящее время можно считать установленными основные типы гистологического поражения почек при первичном нефротическом синдроме. За исключением некоторых деталей, большинство авторов, занимающихся гистологией нефротического синдрома (Kark с сотр., 1955а, в, 1956, 1958; Brewer, 1964; Farquhar с сотр., 1957), выделяют следующие формы: 1) минимальные изменения; 2) мембранозный гломерулонефрит; 3) пролиферативный гломерулонефрит; 4) прогрессирующий хронический или пролиферативно-фибропластический гломерулонефрит.
Наибольший интерес представляют так называемые минимальные изменения; частота их среди больных с нефротическим синдромом составляет от 18 до 27% (Kark с сотр., 1958; Brewer, 1964; McGovern, 1964; Hardwicke с сотр., 1966). Среди обследованных нами 16 больных с нефротическим синдромом минимальные изменения были обнаружены у 3. Гистологически этот тин поражения характеризуется в большинстве случаев полным отсутствием патологических изменений в клубочках, видимых при световой микроскопии, и повреждением подоцитов, наблюдаемым при электронномикроскопическом исследовании (Farquhar с соавт., 1957; Vernier, 1961; Habib с соавт., 1961; Movat с соавт., 1961).
Поскольку при данной форме нефрита при световой микроскопии на первый план выступают повреждения канальцев дистрофического характера, а клубочки кажутся неповрежденными, некоторые авторы, особенно педиатры, для этих случаев продолжают сохранять термин «липоидный нефроз» (Ehrich, 1957; Chase, Price, 1966), Farquhar и соавт. (1957), основываясь на опыте электронномикроскопического исследования почек 40 детей, считают, что поражение подоцитов характерно для всех больных нефротическим синдромом, независимо от клинической стадии или наличия патологических изменений, обнаруживаемых при световой микроскопии, тогда как эндотелий и базальные мембраны капилляров поражаются не всегда. Наряду с повреждением подоцитов в случаях минимальных изменений наблюдаются дистрофические изменения эпителия проксимальных извитых канальцев.
Второй тип поражения клубочков при нефротическом синдроме — мембранозный гломерулонефрит. При нем наблюдается диффузное утолщение базальных мембран, более или менее одинаково выраженное во всех клубочках. По мнению Rich (1957), основанному на данных аутопсии, поражение клубочков при чистом нефротическом синдроме более выражено в юкстамедуллярной зоне, и только там, где присоединяются гипертензия и уремия, поражаются клубочки всей коры.. Brewer (1964) по данным биопсии не мог подтвердить этого наблюдения.
Частота мембранозного нефрита (Kark с сотр., 1958; Brewer, 1964; Hardwicke с сотр., 1966) несколько превышает частоту минимальных изменений и составляет 23—49%. Нам, однако, удалось наблюдать чистый мембранозный нефрит только у одного из 16 больных.
Пролиферативная, так же как пролиферативно-фибропластическая форма, морфологически в ряде случаев не отличается от такой же формы хронического гломерулонефрита, текущего без нефротического синдрома, и характеризуется той или иной степенью пролиферации эндотелия, очаговым утолщением базальных мембран, главным образом в местах пролиферации, наличием сращений петель клубочка с капсулой, постепенной гиалинизацией клубочков с развитием понефронного запустевания и склероза стромы. Более выраженное поражение базальных мембран капилляров в части подобных случаев позволило В. В. Серову с соавт. (1966, 1969) выделить отдельную пролиферативно-мембранозную форму. В отдельных случаях при нефротическом синдроме пролиферация, а в дальнейшем и склероз, охватывают не весь клубочек, а отдельные его петли или дольки, оставляя остальную часть клубочка непораженной. Такая форма детально описана McGovern (1964) и названа им очаговым склерозирующим нефритом. Нами очаговый склерозирующий нефрит наблюдался в 6 случаях (1967). Особенность клинического течения этой формы заключалась в том, что при наличии частичного гиалиноза почти во всех клубочках и значительного фиброза стромы у больных не наблюдалось признаков почечной недостаточности.
Большой интерес представляет вопрос о том, отражают ли морфологические типы различные клинические формы нефротического синдрома или они являются переходными стадиями единого процесса. Эти вопросы до сих пор не находят однозначного ответа. Все же минимальные изменения сопровождаются в большинстве случаев более легким течением и благоприятным прогнозом. Что же касается мембранозного и пролиферативного вариантов, то нет таких клинических критериев, которые бы позволили предполагать наличие определенной морфологической формы. Даже экстракапиллярная форма, обычно текущая по злокачественному типу, может встречаться при обычном течении нефротического синдрома (Brewer, 1964). Не удалась попытка выявить зависимость степени протеинурии от типа и степени повреждения клубочков (Bjrneboe с соавт., 1952; Muehrcke с соавт., 1954), но появились указания на то, что при минимальных изменениях наблюдается высокая степень селективной протеинурии, тогда как мембранозный и пролиферативный процесс сочетается с более низкой селективностью (Editorial, 1966; Canad. Med. Ass. J.; Cameron, 1967). Согласно мнению большинства авторов, вероятно, можно считать доказанным, что минимальные изменения не переходят в мембранозные, хотя Kark с сотр. в 1954 г. в серийных биопсиях проследили появление утолщения базальных мембран у больных, ранние проявления болезни которых составляла умеренная жировая дегенерация канальцев при нормальных клубочках. Blainey и сотр. (1960) наблюдали переход минимальных изменений в мембранозные у одного больного, но на аутопсии в этом случае был обнаружен тромбоз почечных вен, что заставляет во всех случаях подобного перехода исключать тромбоз, который может быть осложнением нефротического синдрома. McGovern (1964) при повторных биопсиях больных с минимальными изменениями наблюдал у нескольких из них развитие очагового склерозирующего нефрита через несколько месяцев, тогда как у других пациентов в течение 6 лет не было клубочковых изменений: ни в одном случае минимальные изменения не развились в мембранозные. Pirani и Pollak (1966) сообщают о таких больных, у которых значительные клубочковые изменения не развились в течение 10 лет с повторными эпизодами болезни. Chase и Price (1966), Forland, Sprago (1969), основываясь на клинических и электронно-микроскопических исследованиях, считают, что постстрептококковый нефрит, липоидный нефроз и мембранозный нефрит имеют различную этиологию и являются различными заболеваниями. Доказательством отличного генеза различных гистологических форм нефротического синдрома служат и иммуногистохимические исследования. При мембранозном гломерулонефрите наблюдается повсеместное отложение иммунного глобулина (IgG и С-глобулина) на базальных мембранах капилляров клубочков, тогда как при минимальных изменениях этих отложений нет, а при пролиферативных иногда наблюдается очаговое или диффузное недифференцированное свечение или его совсем нет (Drummond с соавт., 1966; McCluskey и Boldwin, 1966).