Диагностика внеорганных забрюшинных опухолей, базирующаяся в основном на рентгенологических методах исследования, и хирургическое лечение этих новообразований требуют четкого представления об основных анатомических структурах данной области, а генез некоторых видов таких опухолей связан с пороками развития мочеполовых органов. Поэтому мы считали необходимым привести краткие анатомо-эмбриологические данные.
Забрюшинное пространство ограничено спереди париетальной брюшиной, сзади — внутрибрюшной фасцией, покрывающей заднюю стенку полости живота, сверху — диафрагмой и местом перехода брюшины на органы (печень, желудок, селезенку), по бокам — перегибом париетального листка брюшины с боковой стенки живота на заднюю, снизу — мысом таза и безымянной линией.
Жировая клетчатка, выполняющая забрюшинное пространство, разделяется на несколько слоев, разграниченных фасциальными листками. Внутрибрюшная фасция покрывает мышцы задней стенки живота (рис. 1). Она слагается из поперечной фасции, выстилающей боковые мышечные стенки до наружного края квадратной поясничной мышцы, квадратной фасции, покрывающей эту мышцу, и фасций, покрывающих поясничную и подвздошную мышцы. Вверху внутрибрюшная фасция доходит до диафрагмы, откуда получает название диафрагмальной фасции, а внизу — переходит в тазовую фасцию.
Рис. 1. Мышцы задней стенки живота и таза (Pellegrini, Caraffa, Crosta, 1960.
1 — диафрагмальное отверстие нижней полой вены; 2 — пищевод; 3 — диафрагма; 4 — аорта; 5 — поперечная мышца живота; 6 — подвздошная мышца; 7 — подвздошно-копчиковая мышца; 8 — мышца, поднимающая задний проход; 9 — грушевидная мышца; 10 — поясничная мышца; 11 — квадратная поясничная мышца; 12 — прямая кишка.
Следующий (кпереди) фасциальный листок, называемый забрюшинной фасцией, расположен на уровне перехода париетальной брюшины с боковых стенок живота на заднюю (у наружных краев восходящей и нисходящей ободочных кишок).
Между внутрибрюшной и забрюшинной фасцией находится первое скопление рыхлой клетчатки, которая непосредственно переходит в клетчатку таза.
У наружного края почки забрюшинная фасция делится на два листка: один из них проходит сзади почки (позадипочечная фасция) и достигает поясничных позвонков, другой — обходит почку спереди (предпочечная фасция), располагается под задней брюшиной и, покрывая брюшную аорту и нижнюю полую вену спереди, переходит на другую сторону в такую же фасцию. Между этими листками находится второе скопление клетчатки — жировая капсула почки (paranephron). Снизу и медиально она непосредственно переходит в клетчатку, окружающую мочеточник (paraureteron).
Кпереди от предпочечной фасции располагается третье скопление клетчатки — paracolon. Оно ограничено спереди задней поверхностью восходящей и нисходящей ободочных кишок, а с боков — задней брюшиной. Кнутри paracolon без резкой границы доходит до корня брыжейки тонкой кишки, а вверху — до корня брыжейки поперечной ободочной кишки.
Между предпочечной фасцией и задней стенкой восходящей и нисходящей ободочных кишок находится целомическая фасция (f. Toldti) — остаток брюшины, покрывающей в эмбриональном периоде, задние стенки этих кишок.
В забрюшинном пространстве располагаются органы (почки, надпочечники, мочеточники, а также частично двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, восходящая и нисходящая ободочные кишки), кровеносные сосуды, нервные стволы и сплетения, лимфатические узлы и сосуды. Топографические взаимоотношения всех этих забрюшинных анатомических образований представлены на рис. 2, 3, 4.
Рис. 2. Фронтальный срез на уровне почечной ножки (Pellegrini, Caraffa, Crosta, 1960).
1 — печень; 2 — селезенка; 3 — поджелудочная железа; 4 — желудок; 5 — двенадцатиперстная кишка; 6 — тонкая кишка; 7 — толстая кишка; 8 — прямая кишка; 9 —почка; 10 —мочевой пузырь; 11 — предстательная железа; 12 — матка; 13 — аорта; 14 — нижняя полая вена; 15 — верхние брыжеечные сосуды; 16 — общие подвздошные сосуды; 17 — диафрагма; 18 — большая поясничная мышца; 19 — квадратная поясничная мышца; 20 — подвздошная мышца; 21 — внутренняя подвздошная мышца; 22—мышца, поднимающая задний проход.
Рис. 3. Сагиттальный срез по средней линии живота (Pellegrini, Caraffa, Crosta, 1960). Обозначения те же, что и на рис. 2.
Рис. 4. Поперечный срез на уровне II поясничного позвонка (из монографии Pellegrini, Caraffa, Crosta, 1960).
На уровне II—IV поясничных позвонков аорта и нижняя полая вена расположены рядом. У нижнего края IV поясничного позвонка происходит их деление на общие подвздошные сосуды, которые на уровне их разветвления на наружные и внутренние ветви перекрещиваются впереди идущими мочеточниками (рис. 5).
Рис. 5. Сосуды и органы забрюшинного пространства (А. Н. Максименков).
1 — непарная вена; 2 — поперечная поясничная вена; 3 — восходящая поясничная вена; 4 — полунепарная вена; 5—аорта; 6 — нижняя полая вена; 7 — почка; 8 — надпочечник; 9 — мочеточник.
В нижнюю полую вену впадают поясничные вены, которые анастомозируют между собой и обычно служат главным путем оттока крови при сдавлении и непроходимости нижней полой вены.
В забрюшинном пространстве расположены пограничные стволы симпатических нервов, лежащие на передней поверхности тел поясничных позвонков, а также симпатические нервные сплетения.
Забрюшинные лимфатические узлы подразделяются на органные и пристеночные. Органные расположены по ходу ветвей верхних и нижних брыжеечных сосудов, а также чревной артерии. Пристеночные лимфатические узлы подразделяются на следующие группы: 1) наружные подвздошные, 2) внутренние подвздошные, 3) общие подвздошные, 4) крестцовые, 5) парааортальные и паракавальные.
Лимфатическая сеть парааортальных узлов образует с каждой стороны поясничные лимфатические стволы, которые соединяются на уровне I поясничного — XII грудного позвонков, образуя хилезную цистерну. В нее впадает также проток, собирающим лимфатические сосуды тонкой кишки. Из хилезной цистерны начинается грудной лимфатический проток. Последний проходит справа от брюшной аорты, направляясь через аортальное отверстие диафрагмы в грудную полость.
Из перечисленных границ забрюшинного пространства вполне определенными являются задняя и верхняя, а передняя, боковые и особенно нижняя условны. Кпереди забрюшинное пространство естественно продолжается в промежутки между листками брыжейки и, если мысленно представить себе расправленными складки задней брюшины, образующие листки брыжейки, то пространство между ними также окажется забрюшинным.
Внизу мыс таза также не представляет собой естественной границы. Поэтому тазовая клетчатка, окружающая прямую кишку в ее внебрюшинном отделе, непосредственно переходит в забрюшинную клетчатку.
Вот почему забрюшинные опухоли при своем росте могут беспрепятственно распространяться между листками брыжейки или спускаться в полость таза. С другой стороны, новообразования, исходящие из тканей малого таза, нередко переходят в истинно забрюшинное пространство.
Гистологическое строение, генез, а также клиническое течение и прогноз при опухолях, расположенных в истинно забрюшинном пространстве и полости таза, практически ничем не отличаются. Поэтому ряд авторов, занимавшихся изучением забрюшинных опухолей (В. И. Петров и др., 1967; DeWeerd, Dockerty, 1952; Pack, Tabah, 1954), включают полость таза в понятие забрюшинного пространства.
Опухоли брыжейки, хотя анатомически и являются забрюшинными, но как по клиническим признакам и течению, так и в отношении задач их диагностики и хирургического лечения отличны от истинно забрюшинных опухолей. В связи с этим в данной работе рассматриваются забрюшинные новообразования, локализующиеся от диафрагмы до дна таза, позади и ниже заднего листка брюшины, и в нее не включены опухоли брыжейки.
Целый ряд забрюшинных опухолей — несомненно врожденного происхождения. К их числу относятся тератомы, герминомы (новообразования из примитивных половых клеток), хорионэпителиомы и др. Происхождение таких опухолей связывают с неиспользованными в процессе эмбриогенеза зачатками мочеполовых органов. Это понятно, если учесть, что мочеполовые органы претерпевают при своем развитии ряд превращений. На основании данных онто- и филогенеза различают три системы почек. Первый зачаток — предпочка, или передняя почка (pronephros), являющаяся парным органом и возникающая у 4-недельного эмбриона из среднего зародышевого листка, очень рано редуцируется и заменяется первичной почкой, или вольфовым телом (mesonephros). Единственно, что сохраняется от предпочки, — это ее выводной проток, который становится выводным протоком первичной почки и получает название вольфова протока.
Кроме вольфова протока, из мезотелия полости тела развивается второй парный проток — мюллеров. В дальнейшем у мужских особей мюллеровы протоки редуцируются, а у женских из них развиваются маточные трубы, матка и влагалище. Вольфовы протоки, наоборот, редуцируются у женских особей, а у мужских дают начало выводным путям половой железы.
Окончательная, или постоянная, почка (metanephros) закладывается у зародыша позднее и происходит из двух зачатков: первый зачаток мочеточника постоянной почки появляется из нижнего конца вольфова протока, второй дифференцируется из нефротомов, из которых формируются также в процессе развития почечные пирамиды.
Нетрудно представить, что какие-то элементы на различных этапах эмбриогенеза мочеполовой системы могут не подвергнуться редукции и послужить впоследствии источником развития опухолей и некоторых видов забрюшинных кист.