Кровотечение. Редкая операция по поводу внеорганных забрюшинных опухолей проходит без ощутимой кровопотери. На 31 осложнение 13 составили профузные кровотечения, послужившие причиной смерти 7 больных. Эту категорию осложнений мы с целью анализа подразделили на две группы: 1) кровотечение без ранения магистральных сосудов и 2) кровотечение, возникшее в результате ранения крупных магистральных сосудов.
Профузное кровотечение без ранения магистральных сосудов наблюдалось у 7 больных и в 5 случаях послужило причиной смерти.
В большинстве случаев опухоль оказывается «окутанной» сетью расширенных сосудов с множеством коллатералей. Только в одном наблюдении перевязка внутренней подвздошной артерии, от которой отходил ствол, ответственный за кровоснабжение опухоли и ее капсулы, сделала операцию почти бескровной. Чаще приходится разрушать эту сосудистую сеть, отчетливо представляя себе, что пока не будет удалена опухоль, невозможно избавиться от непрерывной кровопотери. В этих условиях помогает временное прижатие кровоточащих сосудов большой салфеткой, смоченной горячим физиологическим раствором. В то же время хирург продолжает выделение новообразования, стараясь, где возможно, накладывать зажимы на наиболее крупные сосуды, снабжающие капсулу опухоли и ее паренхиму.
При внутритазовой локализации новообразования хороший результат, как уже отмечалось, дает предварительная перевязка внутренних подвздошных сосудов. Можно также взять на турникет общую подвздошную артерию для временного ее пережатия до остановки кровотечения из периферических сосудов.
Иногда, несмотря на высокую квалификацию хирурга и отчетливое представление об угрозе кровотечения, избежать его не удается. Так, во время одной из операций по поводу забрюшинной опухоли возникло умеренное артериальное кровотечение из сосуда среднего калибра где-то в глубине раны, в зоне поперечных отростков позвонков. Даже после удаления новообразования это кровотечение лишь временно приостанавливалось прижатием руки, но, как только давление прекращалось, рана наполнялась кровью и взять сосуд на зажим или прошить его не удавалось. Была создана искусственная управляемая гипотония, во время которой кровотечение значительно уменьшилось, был обнаружен и прошит кровоточащий сосуд.
Тяжелая кровопотеря с летальным исходом имела место у больных при ранении крестцового и влагалищного сплетений, а также расширенных поясничных вен. Угрожающее жизни кровотечение, с которым удалось справиться с огромным трудом лишь с помощью тугой тампонады, дважды возникало из сосудов опухолевого ложа.
Причиной смерти двух больных послужило нарушение микроциркуляции на почве своевременно невозмещенной кровопотери при удалении забрюшинных опухолей, локализовавшихся в полости таза, выделение которых было связано с манипуляциями в области так называемых шокогенных зон.
Ранение крупных магистральных сосудов произошло 6 раз: артериальные повреждались дважды (общая подвздошная и наружная подвздошная артерии), венозные— 4 раза (в 3 случаях — нижняя полая вена и в одном — наружная подвздошная вена). Частоту этого ос-сложения можно объяснить тем, что в процессе роста забрюшинные опухоли сдавливают или смещают брюшную аорту и ее ветви. По нашим данным, это наблюдалась более чем у половины больных, обследованных с помощью ангиографии. Такие опухоли вызывают также деформацию нижней полой вены вплоть до полной ее окклюзии (по данным каваграфии, у 14 из 18 больных). Поэтому при мобилизации новообразования весьма часто приходится отделять его от этих сосудов.
При ранении крупных артериальных стволов, несмотря на почти полное их пересечение (2/3 просвета), был наложен сосудистый шов, оба больных поправились. Из 4 больных с ранением венозных магистралей двое (с повреждением нижней полой вены) умерли. Приводим одно из этих наблюдений.
Больной С., 18 лет, оперирован по поводу забрюшинной нейробластомы. При выделении опухоли из сращений (пробная лапаротомия в другом лечебном учреждении и лучевая терапия) возникло профузное кровотечение из надсеченной нижней полой вены. Прорастание стенки вены опухолью исключало возможность сосудистого шва и не позволило сразу найти источник кровотечения. После перевязки вены наступило нарушение венозного кровообращения нижних конечностей. К моменту катастрофы в процессе мобилизации опухоли вместе с ней была выделена правая почка и пересечен мочеточник. Казалось, что удаление основного массива новообразования не представляет больших технических трудностей, но вновь возникло кровотечение и больной умер на операционном столе. На вскрытии просвет нижней полой вены зиял (прорезалась и соскочила лигатура).
Другой больной умер после пересечения нижней полой вены. На вскрытии обнаружено зияние ее просвета, несмотря на перевязку сосуда с видимой на глаз остановкой кровотечения. В третьем случае поврежденная в двух местах полая вена была ушита и больной поправился. Ранение наружной подвздошной вены еще в одном нашем наблюдении закончилось ее перевязкой без нарушения кровообращения в соответствующей конечности.
Казалось бы, наибольшую опасность представляет повреждение крупного сосуда, но анализ показывает, что из 6 больных с ранением магистральных сосудов умерли двое, а из 7 больных с профузным кровотечением из сосудистых сплетений ложа опухоли и крестцовых вен — 5 человек. Кроме того, у одного больного с ранением полой вены имело место обильное кровотечение и из капсулы новообразования.
Для уменьшения риска подобных осложнений можно рекомендовать изучить до операции на основании данных ангиографии зоны наиболее значительного сдавления сосудов и заранее составить примерный план временного пережатия магистрального сосуда или определить допустимость его перевязки.
Следует, однако, предостеречь и от переоценки данных ангиографии. Так, базирующееся на ангиографической картине впечатление о прорастании опухолью брюшной аорты, крупных артерий или нижней полой вены оказалось в нескольких наших наблюдениях ошибочным: во время операции удалось отделить новообразование от этих сосудов и успешно удалить его.
Следует указать еще на одно осложнение, косвенно связанное с кровотечением. Большая кровопотеря требует массивного переливания донорской крови, а это может повлечь за собой фибринолиз (нам дважды пришлось с этим столкнуться), справиться с которым бывает трудно, а порой и невозможно.