Повреждение кишечной стенки и некрозы кишки. На большой забрюшинной опухоли бывают распластаны различные отделы кишечной трубки: двенадцатиперстная кишка при локализации новообразования в верхних отделах забрюшинного пространства справа, восходящая или нисходящая ободочная кишка при расположении в поясничных отделах и прямая кишка при тазовой локализации. Во время мобилизации опухоли на любом из этих уровней реальна угроза повреждения как стенки кишки, так и сосудов, ответственных за ее кровоснабжение. Исключительные трудности представляет удаление забрюшинных образований, расположенных за двенадцатиперстной кишкой, справа от позвоночника. Опухоль при этом приподнимает головку поджелудочной железы, распластывает, иногда прорастая, двенадцатиперстную кишку, нижнюю полую вену, срастается с нижней поверхностью печени, деформирует почечно-двенадцатиперстную связку, бывает интимно связана с брыжейкой поперечной ободочной кишки и ее стенкой ближе к печеночному углу. Примером трудностей операции и возможных осложнений в подобных условиях может служить следующее наблюдение.
Больному А., 68 лет, за год до поступления в институт произведена пробная лапаротомия в одной из клиник Москвы. Была выявлена неоперабельная опухоль, исходившая, как представлялось, из поджелудочной железы (заключение биопсии: веретеноклеточная саркома). Длительный период удовлетворительного самочувствия после первой операции без признаков прогрессирования заболевания дал повод усомниться в оценке операбельности. При повторной операции обнаружена забрюшинная опухоль (гистологически — злокачественная нейролеммома), врастающая в двенадцатиперстную кишку и стенозирующая ее просвет. Опухоль стала подвижнее после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и представлялась удалимой при экономной клиновидной резекции этой кишки. При дальнейшей мобилизации опухоли было нарушено кровоснабжение правой половины поперечной ободочной кишки и выявился значительный участок нежизнеспособной стенки двенадцатиперстной кишки. Все это послужило причиной расширения операции до пан-креато-дуоденальной резекции и правосторонней гемиколэктомии. Подобное вмешательство, конечно, не планировалось. Больной умер через 5 дней от перитонита на почве недостаточности швов илео-трансверзоанастомоза.
Другая больная погибла после операции, во время которой вследствие тех же причин пришлось сделать резекцию двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишки. В этом случае на первый план выступила недостаточность швов двенадцатиперстной кишки с последующим перитонитом.
Наш опыт позволяет считать, что попытки выделения опухоли в подобной ситуации, хотя и сопряжены с опасностью серьезных осложнений, все же оправданы, поскольку в ряде случаев мобилизация новообразования оказывалась неожиданно легкой, сращения свободно разделялись и удавалось выполнить радикальную операцию.
Ранение стенки толстой кишки весьма реально, поскольку забрюшинные опухоли в процессе роста обычно отодвигают кишку медиально и кпереди, распластывая ее на себе. Мобилизация новообразования предполагает освобождение кишки и ее сосудистых элементов от связи с опухолью. При этом возможно два вида осложнений: 1) повреждение стенки кишки и 2) повреждение питающих ее сосудов.
Ранение кишки или нарушение ее кровоснабжения практически не могут остаться незамеченными во время операции. При этом вопрос о восстановлении непрерывности кишечной трубки следует решать индивидуально. Если это не представляет больших технических трудностей, то наложение межкишечного анастомоза следует выполнять сразу. Если же восстановление непрерывности кишечной трубки сопряжено с дополнительными сложностями, например с необходимостью мобилизации нисходящей ободочной кишки, то следует расчленить операцию на два этапа и не усугублять тяжести и риска и без того нелегкого оперативного вмешательства. Так, одной больной при удалении опухоли, располагавшейся в полости таза, нам пришлось резецировать на значительном протяжении сигмовидную и прямую кишки. После удаления новообразования вмешательство было закончено операцией типа Гартмана, а спустя несколько месяцев произведена реконструктивная операция, заключавшаяся в низведении сигмовидной кишки, с хорошим непосредственным и отдаленным результатом.
Как правило, резекцию кишки производят вынужденно и этому уже предшествует значительная кровопотеря во время выделения опухоли. Другими словами, состояние больного к этому моменту отягощено значительной операционной травмой. Поэтому в подобной ситуации можно рекомендовать не соединять концы толстой кишки анастомозом, а вывести их временно на кожу брюшной стенки в виде двуствольного противоестественного заднего прохода. Если хирург все же создал толстокишечный анастомоз, то следует наложить цекостому, особенно если имелись явления кишечной непроходимости. Эта процедура занимает мало времени, нетравматична и значительно увеличивает надежду на хорошее заживление анастомоза.
В случаях резекции левой половины толстой кишки безопаснее после удаления опухоли поместить анастомоз с прилежащими участками кишки внебрюшинно и дренировать забрюшинное пространство. Целесообразность такой тактики объясняется тем, что участок травмированной, но сохранившей кровоснабжение кишки обычно бывает значительной протяженности и в послеоперационном периоде реально возникновение тромбоза сосудов с последующей недостаточностью швов анастомоза или инфарктами в кишечной стенке. У 2 больных благодаря такой методике мы избежали перитонита и забрюшинной флегмоны. Возникшие каловые свищи были ликвидированы в дальнейшем оперативным путем.
При удалении прекрестцовых опухолей следует производить дренирование полости таза не только для оттока обычно скапливающейся там крови, но и потому, что прямая кишка при этих операциях нередко значительно травмируется, а проверить ее кровоснабжение на всех участках невозможно. Введенный через разрез впереди копчика дренаж предотвращает тазовую флегмону.