Лечение хронического бронхита может рассматриваться в двух аспектах: краткосрочного лечения обострений и длительного лечения самого больного.
Длительное лечение
Курение. Наиболее важным шагом, который может быть предпринят для предупреждения прогрессирования бронхита у больного, является отказ от курения. Разумно предположить, что прекращение курения уменьшит скорость прогрессирования процесса. Этот вывод также подкрепляется клиническими впечатлениями, хотя до настоящего времени они не подтверждены тщательно контролируемым длительным перспективным исследованием.
Часто очень нелегко убедить больного прекратить курение. Когда он впервые обращается к врачу во время обострения своего бронхита, разумно прямо предписать ему отказ от курения. Это может быть проще сделать в то время, когда больной чувствует себя плохо, когда пагубная привычка доставляет меньше удовольствия и когда он, вероятно, обеспокоен состоянием своего здоровья. Это может быть более затруднительным, когда больной поправляется от обострения. Если состояние достаточно тяжелое, чтобы потребовать госпитализации, и больной попадает в отделение, где курение запрещено, моральная поддержка других больных может облегчить ему отказ от этой привычки. Такие препараты, как лобелин, были рекомендованы в периоде отвыкания, но тщательно контролируемое исследование показало отсутствие преимуществ лобелина перед «плацебо» [12]. Действием «плацебо», однако, пренебрегать не следует и можно прописать для этой цели простой барбитурат или транквилизатор, например хлорпромазин (в таблетках BP 25 мг 3 раза в день).
Была попытка организовать специальные учреждения, в которых больные отвыкали бы курить, где использовались методы индивидуальной беседы, применялись групповая терапия и медикаментозные средства. В общем успехи этого едва ли соразмерны усилиям медиков и от большинства из таких попыток пришлось в конце концов отказаться. Следует признать, что до настоящего времени нет поистине эффективных методик или способа, но нужно надеяться, что при целенаправленных поисках будет найден психологический или фармакологический метод, позволяющий добиться безболезненного отказа от вредной привычки.
Загрязнение воздуха. Хотя возможно, что больному с хроническим бронхитом значительно лучше находиться в местах с чистым воздухом, изменение места жительства практически обычно невозможно. Иногда можно получить подходящую работу в сельской местности, свободной от дыма. Оправдано применение «смог-масок», однако они слишком неудобны для широкого применения, и больному можно посоветовать не выходить из дому в туманную погоду и спать с закрытыми окнами. Если на работе больной испытывает воздействие пыли или дымов, он может сменить ее.
Химиотерапия. Проведен ряд двойных слепых контролируемых опытов в области длительной профилактической химиотерапии хронических бронхитов. Обзор тех из них, которые были проведены раньше, опубликован Шотландской подкомиссией [107] и Johnston [54]. Наиболее применим для этой цели препарат тетрациклин. Если его дают по 1 г ежедневно (либо по 0,25 г 4 раза, либо по 0,5 г 2 раза в день), то большинство исследований свидетельствует о статистически достоверном преимуществе над таблетками «плацебо»: иногда в уменьшении количества обострений, но более часто в сокращении их длительности. Если дозу уменьшают до 0,5 г в день, такое преимущество обнаруживается только в некоторых исследованиях. Это может зависеть от соотношения высокочувствительных стрептококков и менее чувствительных палочек инфлюэнцы. К сожалению, отсутствуют признаки того, что уменьшение обострений уменьшает также функциональный легочный ущерб [77]. Некоторые исследования показали, что пероральное введение пенициллина намного превосходит применение «плацебо», оказывая такое же действие, как и 0,5 г тетрациклина в день. Эритромицин по своему действию может быть равен тетрациклину [41]. Большинство исследований показало неэффективность сульфаниламидных препаратов. В предварительных исследованиях установлена эффективность нового сульфаниламидного препарата длительного действия (сульформетоксин), но кожные сыпи могут быть такой проблемой, что в настоящее время мы не хотели бы его рекомендовать [94]. Эффективность ампициллина сходна с таковой тетрациклина [81], но он более дорог. Сейчас в продаже имеется ряд дериватов тетрациклина, более дорогих, чем он, и не имеющих практических преимуществ.
Длительное лечение тетрациклином почти не дает побочного действия, хотя у больных возникают диспепсические расстройства, Pruritus ani или понос, а некоторые совершенно не могут принимать этот препарат. Иногда лучше переносится окситетрациклин или хлортетрациклин. Реакция гиперчувствительности с лихорадкой или сыпью редка. У больных бронхитом, леченных препаратами тетрациклина, грибковые поражения или дефицит витаминов совсем не являются правилом, и совершенно не оправдано поголовное назначение фунгицидных препаратов или витаминов при этом лечении.
Проблема отбора больных для длительной химиотерапии является трудной. Лечение оправдано, если больной еще работает, но уже был длительно нетрудоспособным из-за обострения бронхита. Более дискутабельно, стоит ли назначать это лечение, если больной не готов помочь себе, бросив курить. Каждый больной требует индивидуального подхода. Химиопрофилактика может предупредить необходимость стационарного лечения.
Для лечения обострений в самом их начале больного снабжают небольшим запасом тетрациклина с рекомендацией принимать его по 0,25—0,5 г 4 раза в день сразу, как только у него усилится кашель или появится гной в мокроте. Представляется более легким воздействие на инфекцию в этой стадии, вероятно, из-за меньшего количества бактерий, но, к сожалению, часто очень нелегко добиться, чтобы больной начинал лечение достаточно рано, и контролируемые исследования обычно выявляют худшие результаты, чем при ежедневной профилактике [11].
Бронхорасширяющие препараты. Степень обратимости обструкции дыхательных путей значительно варьирует у различных больных. Ее можно определить, если имеется возможность провести пробы на обратимость. Следует помнить, что у больных с очень резким нарушением дыхательной функции увеличения FEB на 150—200 мл может представить собой 25% прироста, что ведет к значительному субъективному улучшению. Если нельзя применить объективные тесты, врач вынужден зависеть от субъективных впечатлений больного, заведомо недостоверных, или от количества хрипов.
Использование бронхорасширяющих препаратов обсуждается в главе об астме. При бронхите результаты их применения обычно менее выражены, чем при астме, и часто функциональные нарушения оказываются обратимыми лишь у небольшого числа больных. Приступы «бронхоспазма» гораздо менее часты, чем при астме, так что инъекции бронхорасширяющих препаратов требуются реже, если исключить некоторые случаи обострений. Для кратковременного эффекта имеет смысл их ингаляция при свистящем дыхании. У большинства больных отмечается некоторый эффект при пероральном применении бронхорасширяющих средств, причем тех из них, которые в каждом случае находят эмпирическим путем. Как и при астме, нужно помнить, что их действие относительно кратковременно и прием должен повторяться каждые 2—3 часа или перед экстраординарной нагрузкой. Дозировка должна быть установлена такая, чтобы получить максимальный терапевтический эффект с минимальными побочными явлениями. Эфедрин, если больной его переносит, часто является наилучшим средством, но считают, вероятно правильно, что у некоторых больных эффективность его снижается при длительном применении. В таких случаях следует в течение нескольких дней принимать другой препарат, после чего вернуться к приему эфедрина.
Кортикостероидные препараты. В целом кортикостероидные препараты приносят мало пользы при бронхитах, но в некоторых случаях могут давать весьма выраженное действие. Некоторые исследователи полагают, что если заболевание поддается кортикостероидной терапии, его следует рассматривать как астму. Наличие эозинофилов в мокроте — полезное указание на возможную их эффективность. Естественно, кортикостероидные препараты с большей вероятностью действуют на больных, у которых основным симптомом является астмоидное дыхание. По нашему опыту, нельзя быть уверенным наперед в реакции больного, и любому больному с тяжелым нарушением функции дыхания стоит назначить преднизолон или преднизон по 30—40 мг в день в течение недели, с ежедневным измерением FEV, чтобы определить, насколько эффективны кортикостероиды. Только у немногих они окажутся полезными. У таких больных эти препараты можно с уверенностью применять при обострениях с соответствующим химиотерапевтическим прикрытием. Решая вопрос о длительном лечении, следует взвесить его риск по сравнению с возможной пользой. У некоторых больных кортикостероиды могут оказать существенную помощь в восстановлении трудоспособности.
Лечебная физкультура. Значение дыхательной гимнастики спорно. Понятно, что ценность «плацебо», отстаиваемая страстными приверженцами, представляется значительной. Более затруднительно продемонстрировать объективную пользу [17]. Прибегание к упражнениям в момент кризиса психического состояния больного может помочь ему успокоиться и придать веру в себя, и возможно, что больной научится дышать более эффективно. Постуральный дренаж, значительно увеличивая в некоторых случаях количество откашливаемой мокроты, может принести пользу в смысле туалета бронхов по утрам.
Отхаркивающие средства и муколитические агенты. Традиционные отхаркивающие средства почти никогда не дают эффекта при применении их в контролируемых исследованиях, хотя больные иногда, по-видимому, их ценят. Простое отхаркивающее или горячее питье утром сразу после сна может помочь больному очистить бронхи, хотя ингаляция бронхорасширяющего препарата часто более эффективна. Ни один из муколитических агентов еще не утвердился в качестве ценного лечебного средства.
Антидепрессанты. У больных с тяжелой хронической одышкой и респираторной инвалидностью такие антидепрессивные препараты, как имипрамин, могут помочь в облегчении расстройств.
Социальные аспекты. Хронический бронхит часто резко препятствует возможности продолжать трудовую и общественную жизнь. Некоторые из этих факторов могут быть смягчены социальными мерами. Следует полностью использовать работников социальной медицины и сделать все возможное для того, чтобы больной удержался на работе или помочь ему найти подходящую работу и получить соответствующие жилищные условия. Некоторые возможности общих подступов к этим сложным вопросам приведены в докладе Neilson и Crofton [85].