Врожденные аномалии
Расщепление ребер. Эта аномалия встречается часто, в особенности в области верхних шести ребер. Единственное значение этого заключается в том, что, если аномалия не распознана при просвечивании, она может обусловить путаницу в истолковании, причем изменения неправильно приписываются поражению легкого. Добавочные ребра, слившиеся ребра или отсутствие ребер также могут встречаться. Это тоже имеет только рентгенологическое значение. Единственным важным клиническим синдромом является тот, который возникает при наличии шейного ребра с одной или с двух сторон, сочленяющегося с поперечным отростком VII шейного позвонка. При шейных ребрах примерно в 10% случаев возникают симптомы, но они имеют неврологический или сосудистый характер и не подлежат рассмотрению в книге о заболеваниях органов дыхания.
В ребрах могут появляться костные островки. Они представляют собой участки плотной компактной костной ткани менее 1 см в диаметре, располагающиеся в губчатой кости. Их иногда приходится дифференцировать от остеосклеротических метастазов, например, при раке предстательной железы.
Переломы ребер
Травма. Тяжелая травма грудной стенки в первую очередь представляет интерес для хирургов и здесь обсуждаться не будет. Менее значительные травмы могут быть забыты больным или пройти незамеченными, если больной находится в состоянии опьянения, под действием наркотиков или в состоянии комы, и могут тогда представлять собой дифференциально-диагностическую проблему. Перелом ребер следует подозревать, если имеется локальная болезненность ребра недавнего происхождения или если боль возникает при «толчкообразных» движениях ребер. Если нет смещения, то в острой стадии перелом обычно не виден на рентгенограмме, и видимая костная мозоль появляется только через несколько недель. Иногда на рентгенограмме обнаруживаются линейные тени длиной 2—3 см, располагающиеся под сломапным ребром и, возможно, связанные с кровоизлиянием в легкое. Лечение анальгетиками — это обычно все, что требуется, хотя иногда может быть полезной инфильтрационная местная анестезия.
«Нагрузочные» переломы. Они могут возникать в области I или II ребра, чаще всего у молодых солдат при ношении тяжелых вещевых мешков или оружия. Обычно боль невелика, но в результате перелома может возникнуть ложный сустав или остаточная полость.
Переломы при кашле. Переломы при кашле относительно часты и предположительно связаны с выраженным антагонистическим напряжением мышц во время кашля. Они могут возникать без специфических предрасполагающих факторов, но могут появляться также при дефиците кальция, связанном, например, с кортикостероидным остеопорозом или остеомаляцией. Чаще всего эти переломы появляются по подмышечной линии. Внезапно возникает боль, могущая напоминать плевритическую, но обычно усиливающуюся не при дыхании, а при кашле. Местные признаки перелома аналогичны уже описанным. Позже может появиться мягкая припухлость. Как и при травматическом переломе, видимые рентгенологические изменения могут отсутствовать вплоть до появления мозоли. Лечение то же, что и при травматических переломах.
Патологический перелом. Патологический перелом может возникнуть при метастазах в ребра или при первичных остеолитических опухолях, таких, как миелома.
Скользящие ребра
Каждое из семи верхних ребер сочленяется с грудиной при помощи хрящей. В месте прикрепления хрящей к грудине может возникнуть болезненный остеоартрит или щелкающий сустав. Иногда имеется недостаточность сочленения между хрящем VIII или IX ребра и костью, ведущая к болезненному щелканью при движениях. Это явление может быть травматического происхождения или развиться после беременности. Щелканье иногда очень хорошо определяется при аускультации и возникает при дыхании или движениях. Иссечение пораженного участка может быть оправдано, если поражение действительно причиняет беспокойство.
Воспалительные поражения ребер
Остеомиелит. Остеомиелит встречается относительно редко. Чаще всего он возникает у детей, но иногда и у взрослых. Обычно поражается одно из трех верхних ребер, как правило I. Нередко остеомиелиты имеют посттравматический характер. При нагноении возможно отслоение надкостницы ребра с образованием поднадкостничного экстраплеврального абсцесса, могущего достигать больших размеров. Рентгенологические изменения могут отсутствовать в течение 10—12 дней. Вначале имеется неспецифическая местная деструкция, а в хронических случаях — реактивный склероз [10]. Экстраплевральное скопление гноя может обусловить появление загадочной локальной тени на рентгенограмме грудной клетки, особенно в подострых случаев. Ограниченный остеомиелит ребра иногда вторичный — в связи с дренированием эмпиемы и распространением воспалительного процесса на кость. Годы спустя после тифа возможно появление тифозного остита или хондрита с безболезненным воспалительным выбуханием кости. Рентгенологически можно видеть участок просветления, напоминающий абсцесс Броди. Полагают, что наилучшим лечением является интенсивная антибиотическая терапия, возможно, высокими дозами ампициллина с иссечением пораженного участка после его стерилизации.
Гнойный хондрит. Гнойный хондрит может развиться после торако-абдоминальных операций, когда хрящ иссекается, а остаток его инфицируется. При этом может образоваться свищ с отделяемым. Патологию лечат антибиотиками и иссечением. Возникает она редко.
Туберкулез ребер [9]. Он встречается редко. Холодные абсцессы грудной стенки исходят обычно из межреберных лимфатических узлов. Поражения ребер могут вызывать местную болезненность, припухлость и образование свища. Рентгенологически вначале имеется небольшой участок деструкции кости, который может прогрессировать с отслоением надкостницы и воспалительным припуханием мягких тканей. Обычно признаки легочного туберкулеза отсутствуют; поражения ребер в сочетании с хроническим заболеванием легких чаще встречаются при актиномикозе. Множественные поражения косто-вертебральных отделов могут сопровождать туберкулез позвоночника с образованием паравертебрального абсцесса. Туберкулез очень редко вызывает возникновение множественных кистозных участков деструкции в ребрах или локализованные деструктивные поражения в местах соединения ребер с хрящами. Иногда возникает туберкулез грудины.
Бластомикоз, кокцидиоидомикоз, торулез, бруцеллез и споротрихоз. При этих заболеваниях изредка поражаются ребра с развитием изменений, сходных с туберкулезными [9].
Актиномикоз. Актиномикоз может распространяться на грудную стенку и ребра из легких, вызывая деструктивные изменения с деформацией краев ребер вследствие периостита.
Сифилис ребер. Сифилитическое поражение ребер — очень редкое явление, обусловливающее возникновение неправильной формы припухлости ребра с повышенной чувствительностью. Рентгенологически обнаруживаются поражение ребра остеолитического характера с неровными очертаниями, со слоистой реакцией надкостницы [9]; подобные изменения может обусловливать фрамбезия. Диагноз сифилиса ставится только на основании серологических исследований [3].
Эхинококк. В ребрах могут локализоваться эхинококковые кисты с локальным увеличением и истончением кортикального слоя [9].
Костохондрит (болезнь Титца, торакохондральгия)
Это заболевание неясного происхождения, при котором имеется боль, припухание и чувствительность одного или нескольких хрящей верхних б ребер, хотя считалось, что в одном из описанных Tietze первых 4 случаев [13] было вовлечено также грудино-ключичное сочленение. В литературе имеется около 200 описаний, но должно существовать еще много неописанных наблюдений; мы видели ряд таких в нашей собственной практике. Преобладание заболевания среди какого-либо одного пола отсутствует, и патология зарегистрирована в разных возрастах между 11 и 80 годами с большинством больных молодого возраста [10]. Сообщения о биопсиях свидетельствуют о минимальных изменениях или об их отсутствии [10], не отмечено также особой связи с обызвествлением хрящей.
Клиническая картина [10, 11, 13]. Основной жалобой является боль, которая может обостряться при кашле, одышке или глубоком дыхании. Иногда имеется припухлость без боли. При осмотре обнаруживают плотные веретенообразные утолщения на одном или нескольких реберных хрящах, наиболее часто верхних четырех. Утолщение обычно чувствительно, хотя краснота или местное повышение температуры отсутствуют. Чувствительность, как правило, исчезает через 1—10 недель; боль нередко сохраняется на более длительное время, но также постепенно прекращается. Припухание может уменьшиться в течение нескольких месяцев или остаться постоянно; даже при регрессировании обычно имеется некоторое остаточное утолщение. В дальнейшем возможны рецидивы.
Рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют.
Диагноз обычно не труден. При отсутствии рентгенографических изменений новообразование маловероятно. Если нет флюктуации, местного жара или гиперемии кожи, а чувствительность мало выражена, вряд ли можно говорить об остром воспалении, хотя мы однажды обманулись в ранней стадии необычного холодного абсцесса средостения, определявшегося спереди.
Лечение. Обычно все, что требуется, это успокоить больного и дать ему легкие анальгетические средства. Salomon [13] добился быстрого улучшения местными введениями 15 мг гидрокортизона, повторяя их в течение нескольких дней. В упорных случаях производят частичную или полную резекцию с оставлением манжетки из надхрящницы [10], но мы никогда этого не рекомендуем.
Сосудистые заболевания, поражающие ребра
При коарктации аорты может возникнуть пролежень нижнего реберного края из-за давления расширенной межреберной артерии, но обычно не ранее чем в возрасте 12 лет. Наиболее часто поражаются ребра от IV до VIII. Пролежни иногда появляются при других врожденных сосудистых аномалиях [9].
Обменные и токсические поражения ребер
При отравлении свинцом рентгенологически могут быть видны свинцовые тени, участки повышенной плотности кости на концах ребер; для подтверждения можно сделать рентгенограмму лучезапястных и коленных суставов. Отравление фтором может обусловить избыточный рост кости в местах прикрепления мышц у нижнего края ребер. Возможно также утолщение кортикального слоя. При остеопорозе вследствие разных причин (у стариков, при болезни Кушинга и лечении кортикостероидами и т. д.) могут наступить переломы ребер. Обзор других обменных нарушений, при которых возникают поражения ребер, содержится в работе Gayler и Donner [10].