Лечение ожирения как у взрослых, так и у детей довольно часто представляет собой сложную проблему. Во многом трудности терапии связаны с тем, что упроченный стереотип нерационального питания и ограниченной двигательной активности нельзя изменить относительно быстро. Порой требуется многолетнее пристальное внимание врача и родителей больного ребенка.
Лечение конституционально-экзогенного ожирения у детей первого года жизни состоит исключительно в диетотерапии для остановки или хотя бы замедления чрезмерного увеличения массы тела и ее дальнейшей нормализации в процессе роста и развития. Первостепенное значение имеют взаимопонимание врача и родителей и их психологическая подготовка с учетом культурного уровня семьи. Важно разъяснить, что полнота и здоровье — не одно и то же, что при избыточной массе тела определенные ограничения в питании допустимы и у детей раннего возраста.
Первый этап диетотерапии заключается в строгом соблюдении возрастных количественных и качественных норм питания. Объем пищи на каждое кормление, энергетическую ценность и состав рациона рассчитывают на должную массу тела ребенка. При получении эффекта субкалорийная диета в дальнейшем не назначается.
Если положительных результатов достичь не удается, то переходят на субкалорийную диету. У детей первого года жизни суточная энергетическая ценность пищи снижается при ожирении I степени на 10—15%, II—III степени— на 15—30%, рассчитанной на должную массу тела ребенка [Пухова Е. В., Мерзляк Е. И., 1979].
Необходимо отметить, что в ряде случаев у грудных детей с избыточной массой тела увеличение двигательной активности к году в значительной степени способствует нормализации массы.
Лечение конституционально-экзогенного ожирения у детей старше года. При лечении детей дошкольного возраста необходим контакт врача с родителями. Психологическая подготовка самого ребенка имеет большое значение в более старшем возрасте. Лечение почти всегда малоэффективно, если оно ничем не мотивировано, если больные дети не понимают необходимости, цели и смысла проводимых лечебных мероприятий. Психологическую поддержку можно считать незаменимым компонентом лечения, к проведению которого нужно привлекать всех родственников.
Диетотерапия остается основным методом лечения ожирения у детей. Она основывается на снижении энергетической ценности питания и достижении, по крайней мере временно, отрицательного энергетического баланса. Снижение энергетической ценности обеспечивается уменьшением содержания углеводов и частично жиров. Количество белка остается неизменным. Ограничивают жиры животного происхождения и заменяют их растительным маслом. Вместе с тем пища насколько возможно должна быть достаточной по объему, вкусной и разнообразной. Основу такой диеты должны составлять нежирные сорта мяса и рыбы, яйца, овощи, зелень, несладкие фрукты, кисломолочные продукты до 10—15% жирности во всевозможных сочетаниях. Полностью исключают макаронные и мучные изделия, рафинированные углеводы (кондитерские изделия, сахар), жевательную резинку. Разрешается только черный хлеб грубого помола. Пищу лучше отваривать, запекать в фольге и т. д.
Начинать диетотерапию желательно в стационаре. Детям 10—14 лет (возраст большинства пациентов) как у нас в стране, так и за рубежом назначают диету энергетической ценности 1100—1300 ккал. Часто ее дополняют 3 разгрузочными днями в неделю (кефирные, творожные, мясо-капустные; 600—900 ккал). Длительность ее применения от нескольких недель до нескольких месяцев.
После выписки из стационара переходят на амбулаторную поддерживающую диету, менее ограниченную по энергетической ценности. С этой целью можно использовать субкалорийные диеты, разработанные Ю. А. Князевым, А. В. Картелишевым (1982) для детей различного возраста. Начинают всегда с первой субкалорийной диеты, а при ее неэффективности переходят последовательно ко второй и третьей, но только под контролем врача. Общая суточная энергетическая ценность распределяется следующим образом: первый завтрак — 30%, второй завтрак—15%, обед —35%, полдник—10%, ужин—10%. Возможно индивидуальное ограничение энергетической ценности ниже рекомендуемых авторами 1500—2200 ккал в зависимости от возраста и степени ожирения (особенно у детей, полнеющих и на небольших рационах), но не более чем на 600 ккал от должной суточной потребности в энергии.
После достижения должной массы тела необходимо осторожное постепенное расширение диеты по набору продуктов и энергетической ценности до величин, на которых ребенок будет стабильно удерживать свою массу тела.
Коррекция метаболических нарушений. Нарушения углеводного обмена обычно проходят при диетотерапии. При стойкой или выраженной нарушенной толерантности к глюкозе показаны бигуаниды с индивидуальным подбором дозы и длительности применения под контролем показателей углеводного обмена.
Гипер - и дислипидемии при ожирении у детей также в значительной степени корригируются диетой. Определенный эффект получен и от липотропных препаратов — мисклерона (клофибрат) по 0,25 3 раза в день у детей 10—15 лет [Мыларшикова О. И., и др., 1981].
Нарушения водно-солевого обмена при ожирении у детей не допускают ограничения в количестве поваренной соли и жидкости (при отсутствии других, не связанных с основным заболеванием показаний).
При появлении симптомов гипоталамического синдрома пубертатного периода необходимы консультация невропатолога и назначение препаратов ноотропного ряда (аминалон, пирацетам — ноотропил, церебролизин, энцефабол), улучшающих функциональное состояние и кровоснабжение гипоталамической области. Дегидратационная терапия показана только у больных с повышением внутричерепного давления. Хороший эффект дает битемпоральная индуктотермия [Каюшева И. В., 1981], а использование адипозина в 80% случаев вызывает обострение гипоталамического синдрома, что, по нашему мнению, является противопоказанием к его назначению при данной патологии.
Общепринятых показаний к назначению адипозина и аноректических препаратов у детей с конституционально-экзогенным ожирением нет.
Физические упражнения и повышение двигательной активности без диеты неэффективны, однако служат важным дополнительным методом лечения. Физическая нагрузка не только увеличивает расход энергии, но и стимулирует контролируемый тиреоидными гормонами термогенез, снижает уровень инсулина в крови. Физические упражнения подбирают строго индивидуально. Огромное значение имеют регулярные занятия спортом.