Ожирение

Ожирение является одной из важных проблем современной медицины. Его частота увеличивается, и в развитых странах ожирение приобретает масштабы социально значимой патологии.

Достоверно установлено, что тучные люди живут меньше в связи с ранним возникновением сердечно-сосудистых заболеваний — атеросклероза, ишемической болезни сердца и гипертонической болезни, у них чаще бывают поражения гепатобилиарной системы и в первую очередь холелитиаз, а также сахарный диабет. Серьезную тревогу вызывают распространение ожирения в основном среди людей наиболее активного возраста и все большее «омоложение» ожирения.

Большинство исследователей [Покровский А. А., 1964; Оленева В. А., 1970; Беюл Е. А., Оленева В. А., 1980; Беюл Е. А., Попова Ю. П., 1984; Richmond, 1977; Foreyt et al, 1980; Hernande, 1980; Bray, 1981; Rodwell, 1981; Enzi, 1981] имеют единое мнение о причинах столь широкого распространения ожирения.

Тучность следует рассматривать как энергетический дисбаланс с большим поступлением энергии с пищей и меньшим ее расходованием. Энергетический дисбаланс обусловлен в равной мере изменениями в питании населения с начала столетия до наших дней и снижением двигательной активности современного человека. Следовательно, учащение ожирения стало закономерным следствием современного образа жизни в высокоразвитых странах.

Рассматривая ожирение в прямой связи с энергетическим дисбалансом, мы так же, как и другие исследователи [Спесивцева В. Г., 1979; Bray, 1981; Rodwell, 1981], выделяем первичное экзогенно-конституциональное или алиментарно-обменное ожирение, соответствующее термину «простое (simple) ожирение», предложенному зарубежными авторами. Эта форма ожирения в современном мире наиболее распространена и составляет более 75% всех случаев, заболевания. В данной книге мы пользуемся термином «экзогенно-конституциональное ожирение».

При первичном ожирении нет каких-либо заболеваний, способствующих избыточному накоплению жира, т. е. заболеваний, при которых ожирение возникает как симптом в синдромокомплексе общего патологического процесса — поражения церебральной, эндокринной и особенно гипофизарно-надпочечниковой зоны (болезнь Иценко — Кушинга, адипозо-генитальная дистрофия, гипотиреоз, инсулома, воспалительные процессы в центральной нервной системе, травмы и опухоли мозга и др.). Данные формы относят к вторичному ожирению, и здесь они не обсуждаются.

Пусковым механизмом первичного ожирения, основанного на энергетическом дисбалансе, служит нарушение многих этапов обмена веществ от поступления пищевых веществ до конечного звена метаболизма в самом липоците. Термин «алиментарно-обменное» или «экзогенно-конституциональное» ожирение подчеркивает, что ведущий пусковой экзогенный момент — избыточная энергетическая ценность потребляемой пищи — может способствовать слабости отдельных звеньев метаболического конвейера или стать причиной истощения адаптивных механизмов и стойких нарушений обменных процессов вследствие накопления энергии в организме. В таком плане следует рассматривать и конституциональную предрасположенность к избыточности массы тела, и наследственную склонность к первичному ожирению. В последнее время выделяют так называемые критические периоды жизни, когда алиментарная перегрузка в сочетании с низкой физической активностью особенно способствует развитию ожирения,— раннее детство, пубертатный период, беременность и лактация, менопауза.

С. М. Лейтес (1967) считал критическим в смысле ожирения возраст после 30—35 лет. В последних работах Rodwell, Bray (1981) называют критическим уже возраст 20— 25 лет.

Однако избыточное накопление жировой ткани и формирование ожирения возможны лишь при избыточной энергетической ценности питания и малой энергоотдаче, т. е. основным остается экзогенный, или алиментарный, фактор.

В соответствии с изложенным ряд исследователей рассматривают ожирение как проблему номер один сегодняшнего дня [Richmond, 1977; Foreyt et al., 1980]. В свою очередь такая трактовка генеза ожирения закономерно отводит центральное место в предотвращении тучности правильно организованному, а точнее рациональному, питанию и утверждает ведущую роль диеты и увеличения физической активности в терапии ожирения. Такой принцип лечения отнюдь не нов. Он был незыблемым во все времена от древней медицины до наших дней.

Хотя нет точных сведений о том, в каком веке впервые стали относиться к ожирению как к заболеванию, в знаменитом трактате Гиппократа «О здоровом образе жизни» в специальном разделе «Как похудеть» тучным людям предписывалось выполнять труднейшие упражнения натощак, спать на голых досках, гулять по возможности долго и ходить быстро, в одинаково легкой одежде зимой и летом, пользоваться лечебными горячими ваннами, питаться преимущественно зеленью и растительным маслом. В «Каноне врачебной науки» Авиценны говорится об умеренности в еде и других жизненных радостях как способе борьбы с ожирением: «Знай, что нет ничего хуже, чем переедать...» Тучным Авиценна советует употреблять пищу большого объема, но небольшой питательности, рекомендует «постоянное купание в бане перед едой» и «быстрые физические упражнения». Аналогичные сведения содержатся в работах Аурелиуса. Он назначал тучным людям «быстрый бег, короткий сон, тощую диету». Известно изречение Сираха (179 г. до нашей эры): «Не переполняй себя разной вкусной пищей и не ешь слишком жадно. Так обильная еда делает больным, и ненасытная еда приводит к тяжелой болезни. Много смертей от переедания, но кто воздерживается, тот долго живет».

Систематизированное изучение энергетического баланса и расстройства процессов обмена, в частности жирового и углеводного, с клиническим проявлением этих нарушений— ожирением началось с середины XIX века. Появился ряд монографий, посвященных ожирению [Каллаш Ф. Ф., 1822; Гиляров М. И., 1852; Бобрицкий К. И., 1885; Поляков, 1894; Курлов М. Г., 1884, и др.], в которых в качестве единственного надежного средства в борьбе с тучностью предлагались редуцированная диета и специальные гимнастические упражнения.

Так, в 60-е годы прошлого столетия широкую популярность приобрела диета, названная бантинговой. Эта диета была разработана В. Гарвеем и впервые весьма успешно применена у тучного человека по фамилии Бантинг. Подробное изложение причин ожирения, анализ клинических проявлений болезни и система лечения тучности, включающая диету, физические упражнения, водолечение, приведены в книге Шандлер-Барлая «Ожирение», изданной в 1884 г.

В дальнейшем ожирение привлекало внимание крупных клиницистов в нашей стране [Захарьин В. М., 1914; Кассирский И. А., 1927; Кончаловский М. П., 1929] и за рубежом [Ноорден К., 1900, 1930; Умбер Ф., 1926]. В этих работах наряду с обсуждением патогенеза и клинических аспектов заболевания обосновывались методы лечения и в первую очередь диета.

Основоположником диетотерапии ожирения в Советском Союзе стал М. И. Певзнер (1937). Принципы лечебного питания больных ожирением, предложенные в возглавляемой им в течение многих лет Клинике лечебного питания Института питания АМН СССР, легли в основу всех дальнейших исследований в этом направлении.

Дальнейшее развитие патофизиологии, биохимии и эндокринологии способствовало углубленному изучению механизмов заболевания на уровне тканевых и клеточных структур и позволило разработать принципы патогенетически обоснованного лечения [Лейтес С. М., 1948, 1955, 1967; Егоров М. Н., Левитский Л. М., 1957; Баранов В. Г., 1972; Покровский А. А., 1974; Шурыгин Д. Я. и др., 1975; Kekwick, Pawan, 1964; Gordon, 1970, и др.].

Многолетние работы по ожирению в Институте питания АМН СССР охватывают теоретические, клинические и эпидемиологические аспекты заболевания. Длительные и широкие эпидемиологические исследования, выполненные в ряде регионов Советского Союза, показали, что тучность для нашей страны является столь же актуальной проблемой, как и для других развитых стран мира. Так, избыточная масса тела отмечена у 50% взрослого населения, а истинным ожирением страдает 26%. Выявлены учащение ожирения у молодежи и детей, прогрессирование тучности у жителей как городов, так и сел. Установлена прямая связь изменений в традициях питания, снижения физической активности и прогрессирования ожирения. В питании людей преобладают рафинированные продукты, животные жиры и легкоусвояемые углеводы при явном дефиците продуктов из зерновых культур, растительного масла, свежих овощей и фруктов. Это сочетается с превышением энергетической ценности суточного рациона и нарушением режима питания [Ногаллер А. М., 1974; Припутана Л. С., 1975; Беюл Е. А., Оленева В. А., Попова Ю. П. и др., 1980; Беюл Е. А., Абдушелишвили Г. В., Оленева В. А. и др., 1981].

Теоретические исследования и клинические наблюдения позволили нам разработать комплекс профилактических и терапевтических мероприятий при ожирении. Патогенетический подход к решению этих вопросов предполагает использование современных тестов на тканевом и клеточном уровне: изучены ферментные соотношения в жировой ткани, функциональное состояние жировой клетки, уточнен ряд сторон во взаимоотношениях обмена жира и углеводов, определены гормональные сдвиги и др. Проведенные исследования позволили установить выраженность отклонения этих показателей от нормальных при разных степенях и формах болезни в зависимости от возраста больных, давности страдания, что стало основой для выработки дифференцированных и наиболее эффективных мер терапии.

Частое сочетание ожирения с различной патологией заставляет учитывать эти заболевания при разработке лечебных и профилактических мероприятий. Очевидно, что во всех случаях ведущую роль должно играть лечебное питание, направленное в первую очередь на коррекцию определенных звеньев метаболизма.

Материалы, представленные в настоящей книге, в основном получены авторами в результате многолетних наблюдений, выполненных в Институте питания АМН СССР.