Особенности конституционально-экзогенного ожирения Ч детей первого года жизни. По данным Е. В. Пухова, Е. И. Мерзляк (1979), конституционально-экзогенное ожирение встречается у 76,6% детей первого года жизни. У всех детей, кроме наследственной отягощенности, авторы выявили и погрешности вскармливания, 20—40% детей имели большую массу тела при рождении [Пухова Е. В., Мерзляк Е. И., 1979; Wilkinson, 1977]. Нередко в отдельные месяцы дети прибавляют 1000 г. Кроме генерализованного избыточного развития подкожного жирового слоя, никаких клинических симптомов обычно нет.
Избыток массы тела у детей раннего возраста обычно небольшой, поэтому предлагается следующая градация степеней ожирения: I степень — избыток 10—19%, II степень—20—29%, III степень — 30—45% должной массы [Пухова Е. В., Мерзляк Е. И., 1979].
Увеличение частоты ожирения у детей первого года жизни большинство авторов связывают с абсолютным или относительным их перекармливанием, чему способствуют искусственное вскармливание и отсутствие контроля за объемом пищи при каждом кормлении. Ожирение на первом году жизни способствует инфекциям дыхательных путей и в 2—3 раза увеличивает вероятность ожирения в более старшем возрасте (примерно в половине случаев).
Особенности конституционально-экзогенного ожирения у детей старше года. Жалобы нехарактерны, в ряде случаев (при нетяжелом ожирении) отсутствуют. При выраженном ожирении отмечаются одышка при физической нагрузке, затруднения в школьном обучении, нарушение статики, гипергидроз, иногда головокружение, склонность запорам.
При объективном обследовании в большинстве случаев состояние расценивается как удовлетворительное. Обращает на себя внимание ограниченная подвижность ребенка. Возможна задержка формирования двигательных навыков, отчетливости движений. Большинство авторов отмечают у больных ожирением преобладание телосложения гиперстенического типа.
Кожные покровы, как правило, обычной окраски, часто бывает фолликулярный гиперкератоз. Необходимо измерять толщину кожной складки при помощи калипера [Клиорин А. И., 1978]. Распределение подкожного жирового слоя при ожирении у детей во многом зависит от пола, возраста, тяжести и длительности заболевания. В целом при конституционально-экзогенном ожирении отложение подкожного жира относительно равномерное. Однако к периоду полового созревания у девочек подкожный жировой слой обычно выражен больше в области таза, а у мальчиков на туловище (поясной и стволовой типы ожирения).
Как показали работы А. И. Клиорина (1978) и его сотрудников, при целенаправленном обследовании у детей с конституционально-экзогенным ожирением выявляются значительные изменения функционального состояния различных органов и систем. При исследовании органов дыхания отмечаются высокое стояние диафрагмы, повышение внутриплеврального давления, уменьшение экскурсии легких, ухудшение вентиляции легочной ткани. Изменения сердечно-сосудистой системы обусловлены ее перегрузкой, в связи с чем дети быстро устают, страдают одышкой, болями в области сердца; есть изменения ЭКГ и ФКГ. При обследовании органов пищеварения выявляется повышение внутрибрюшного давления, повышение или снижение дебита хлористоводородной кислоты, замедление или ускорение эвакуации пищи из желудка, поверхностный или атрофический гастрит, расслабление пилорического сфинктера и регургитация содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, снижение внешнесекреторной активности поджелудочной железы. Кроме того, у больных ожирением чаще диагностируют желчекаменную и мочекаменную болезни.
Особенности роста и полового созревания. Дети с конституционально-экзогенным ожирением (при раннем начале заболевания) в препубертате по росту на 1—2 года опережают сверстников и раньше вступают в период полового созревания [Картелишев А. В., 1974; Клиорин А. И., 1978; Poskitt, 1981; Barness, 1983], чему соответствует и костный возраст этих детей. В период полового созревания эта разница у большинства нивелируется. По времени начала ожирения и динамике росто-массовых показателей, Court, Dunlop (1975) выделяют 2 группы детей. К первой группе отнесены дети с ожирением, начавшимся пренатально (избыточная масса тела при рождении) или в раннем возрасте, с увеличенными росто-массовыми показателями и повышением костного возраста, без нарушений жирового обмена. Диетотерапия малоэффективна. Ко второй группе отнесены дети с более поздним началом ожирения, увеличением массы тела непропорционально росту (рост был ниже, чем у детей первой группы), с выраженными нарушениями жирового обмена, но хорошим эффектом диетотерапии.
По развитию заболевания и его клиническим проявлениям А. В. Картелишев (1974) выделяет 6 вариантов, которые определяются «характером наследуемого морфотипа» ребенка.
Большинство авторов отмечают, что наступление пубертата у одних детей с конституционально-экзогенным ожирением сопровождается похуданием, а у других, наоборот, «осложняется» так называемым гипоталамическим синдромом пубертатного периода (пубертатно-юношеский базофилизм, пубертатно-юношеский диэнцефальный синдром). Частота гипоталамического синдрома пубертатного периода при прогрессировании ожирения II—III степени достигает 65% у мальчиков и 90% у девочек [Картелишев А. В., 1974]. При этом на фоне полового созревания ускоряется нарастание массы тела, появляются нежные розовые стрии и гиперпигментация крупных складок, отмечаются транзиторное повышение артериального давления, вегетативные нарушения.
Таким образом, существует определенная неоднородность начала развития и клинических проявлений конституционально-экзогенного ожирения у детей, что, возможно, обусловлено гетерогенностью клинического синдрома и различными вариантами или типами заболевания со своими особенностями этиологии и патогенеза.
Гипоталамический синдром часто возникает на фоне конституционально-экзогенного ожирения у детей, и по крайней мере у части больных он, по-видимому, является не осложнением, а естественной эволюцией болезни. Искусственному разделению этого единого патологического процесса способствовало и появление теории «адипозус-генотипа», не допускавшей первичности конституциональных гипоталамических нарушений, поскольку фактических данных для такого утверждения в то время не было. Исходя из современных результатов, можно предположить, что при рождении и в первые годы жизни конституционально обусловленные гипоталамические нарушения проявляются только дисрегуляцией энергетического баланса, избыточной массой тела и некоторым опережением соматических показателей. Нагрузка на гипоталамо-гипофизарную систему (в период первого физиологического вытяжения и в основном в пубертате) становится провоцирующим фактором, способствующим клиническому проявлению диспитуитаризма. Однако для подтверждения этого предположения, безусловно, необходимы целенаправленные комплексные исследования клинических и гормонально-метаболических параллелей в динамике заболевания.