Практические нужды клиники диктуют необходимость развернутого диагноза хронических заболеваний печени, в котором были бы отражены все основные стороны сложного патологического процесса. В соответствии с этим требованием и должна быть построена классификация хронических заболеваний печени. Однако систематизация этих изменений встречается со многими затруднениями. Одним из них является отсутствие четкого разграничения между отдельными формами заболеваний. Так, выраженное значение иммунологических отклонений, реакции соединительнотканных образований печени в прогрессировании дистрофий печени, общность многих причин делают деление на хронические гепатиты и гепатодистрофии в значительной мере условным. Обилие атипичных форм заболеваний, разнообразие терминологии, произвольность в трактовке терминов усугубляют положение. Кроме того, в настоящее время нельзя удовлетвориться раздельной классификацией хронических гепатитов или циррозов печени. Поскольку указанные заболевания рассматриваются как стадии единого патологического процесса, очевидна необходимость рассмотрения хронических гепатитов, гепатодистрофий и циррозов печени в единой классификационной схеме.
Очевидна и необходимость построения классификации на основе раздельной оценки проявлений патологического процесса, его этиологического, морфологического, клинико-функционального аспектов. Такое построение оправдывается тем, что одна и та же причина способна вызвать различные морфологические изменения в печени; в то же время одинаковые морфологические изменения могут быть следствием различных причин; часто морфологические изменения не находят адекватного отражения в изменении биохимических тестов и других клинических проявлениях.
В зависимости от преобладания патологических изменений в паренхиме печени или в ее соединительнотканных образованиях рассматривались эпителиальные и мезенхимальные гепатиты (А. Л. Мясников, 1956); гепатиты «преимущественно гепатоцеллюлярные» и «преимущественно мезенхимальные» (Е. М. Тареев, 1965); деструктивная и инфильтративная формы гепатита (А. Ф. Блюгер, 1968).
В пределах преимущественно интерстициальных поражений печени различаются очаговые и диффузные гепатиты.
При очаговых гепатитах поражается часть доли печени (абсцесс печени) или же множественные очаги изменений могут быть рассеяны по всему органу, как это имеет место при гранулематозах (туберкулез, саркоидоз, бруцеллез, сифилис, паразитозы, некоторые токсико-аллергические повреждения).
Рассеянные очаговые повреждения могут осложняться диффузным вовлечением в патологический процесс печеночных клеток, что ведет к значительному нарушению функций печени и затрудняет разграничение очаговых и диффузных гепатитов.
К преимущественно интерстициальным гепатитам по признаку ведущего повреждения соединительнотканных образований печени должен быть отнесен и гепатит, развивающийся вследствие заболевания желчных путей. Но то обстоятельство, что при его прогрессировании страдает паренхима, нарушается архитектоника печени и развивается билиарный цирроз печени, побуждает выделить холангиогепатит в отдельную группу.
Интерстициальные гепатиты, как диффузные (лейшманиоз, сифилис, подострый септический эндокардит), так и очаговые, представляют важный раздел гепатологии, однако практическое значение их меньше, чем диффузных, прогрессирующих до цирроза печени заболеваний и прежде всего истинного диффузного хронического гепатита (Е. М. Тареев, 1965), где воспалительная реакция соединительной ткани печени развивается одновременно с дистрофическими изменениями в паренхиме — «ранняя сопряженность интерстициальных и паренхиматозных процессов» (Е. Н. Тер-Григорова, 1950).
Доказана связь этой формы хронического гепатита прежде всего с эпидемическим гепатитом. Анализ большого количества клинических, биохимических, морфологических исследований дает основание утверждать, что очевидное прогрессирование свойственно преимущественно хроническому течению эпидемического гепатита (Е. М. Тареев, 1958; X. X. Мансуров, 1962; Ю. Н. Даркшевич, 1967, 1968; Popper, 1966; Е. М. Тареев и сотр., 1970).
Другие этиологические факторы, такие как инфекционный мононуклеоз, токсико-аллергические повреждения (лекарственные и развивающиеся при «больших коллагенозах»), имеют значительно меньшее значение в происхождении этого заболевания.
Случаи хронического гепатита, развивающегося исподволь, без острого начала, судя по характеру биохимических и гистологических изменений, очевидно, являются также в большинстве своем следствием эпидемического гепатита, клинически латентно протекающего в острой стадии. Это делает излишним предлагаемое Wepler (1961) деление на первично- и вторичнохронические формы, которые отличаются лишь предысторией.
Основываясь на клинико-морфологических данных, большинство клиницистов выделяет две формы заболевания: 1) персистирующий, доброкачественный, неактивный и 2) агрессивный, рецидивирующий, активный хронические гепатиты (Е. М. Тареев, 1965, 1970; Popper, 1968; А. С. Логинов, 1970, и др.).
Не подлежит сомнению, что темп и ритм прогрессирования хронических гепатитов чрезвычайно разнообразен; во многих случаях за 10—20 лет не наступает существенной перестройки архитектоники печени и не наблюдается выраженных признаков нарушения функций печени. Однако доброкачественность такого рода поражений печени не является раз и навсегда данным качеством заболевания. Нам неоднократно приходилось наблюдать, как у больных после многолетнего течения гепатита без каких-либо признаков активности заболевания (и на этом основании отнесенных в группу доброкачественных, персистирующих хронических гепатитов) под воздействием различных обстоятельств наступало активное и бурное прогрессирование патологического процесса в печени, весьма быстро приводившее к развитию цирроза печени.
Поэтому представляется рациональным отказаться от терминов, обозначающих не очень постоянное качество патологического процесса как навсегда данное и несколько фатально звучащих («самолимитирующийся», «самопрогрессирующий» — А. Ф. Блюгер, 1968), и рассматривать активную и неактивную фазы патологического процесса в печени и стабильное или прогрессирующее течение заболевания.
Мы полностью разделяем хорошо аргументированное мнение 3. Г. Апросиной и И. Е. Тареевой (1963) о том, что, несмотря на некоторые особенности течения так называемого люпоидного гепатита, плазмоклеточкового гепатита и цирроза печени молодых женщин, нет оснований выделять их в отдельную нозологическую группу.
Большинство исследователей, в том числе и впервые описавший эти формы гепатита Маскау с соавт. (1956, 1968), рассматривают их как вариант течения хронического инфекционного гепатита. Появление LE-клеток, гипергаммаглобулинемия, плазмоклеточковая инфильтрация в печени и костном мозгу, наличие в сыворотке антител к ткани печени свидетельствуют о высокой степени иммунологических изменений, встречающихся обычно при хронических гепатитах и циррозах печени.
Что касается так называемого холестатического хронического гепатита, то в силу своеобразия морфологических изменений и клинического течения, а в ряде случаев и причинного момента (наряду с эпидемическим гепатитом — реакция на лекарственные вещества) эта форма может рассматриваться как обособленный вариант истинного диффузного гепатита.
Таким образом, диффузные прогрессирующие гепатиты представлены следующими морфологическими формами; истинным диффузным хроническим гепатитом, холангиогепатитом и холестатическим гепатитом.
В настоящее время согласно классификации, разработанной V Панамериканским конгрессом гастроэнтерологов в Гаване (1956), различают следующие клинико-морфологические типы циррозов печени: постнекротический, портальный, билиарный (с обтурацией внепеченочных желчных путей и без него) и смешанный.
Представляется возможным выделить три стадии развития цирроза печени: начальную, стадию сформировавшегося цирроза, конечную (дистрофическую) стадию. Морфологическая характеристика стадий приведена выше, при описании патоморфологических изменений каждого типа цирроза печени.
Клинико-морфологические сопоставления показывают, что на протяжении первых двух стадий развития цирроза нарушения функций печени обусловлены дегенеративными и некробиотическими изменениями в паренхиме, возникающими при прогрессировании патологического процесса. В периоды относительной инактивности патологического процесса уцелевшие и регенерировавшие гепатоциты в какой-то степени компенсируют функциональную недостаточность печени. В конечной стадии эти нарушения необратимы.
Течение диффузных заболеваний печени может быть различным. Наблюдаются прогрессирование, стабилизация и регрессирование (обратное развитие) патологических изменений. Прогрессирование заболевания происходит различным образом по темпу и характеру. Существует 5 вариантов развития хронического гепатита. Последний может прогрессировать непрерывно и быстро, иногда медленно, эволюционируя до цирроза печени на протяжении нескольких лет. Часто хронический гепатит развивается по рецидивирующему варианту, как ряд обострений, сменяющихся периодами стабилизации патологического процесса.
Различен темп эволюции и дистрофий печени, в частности жировой. В большинстве случаев прогрессирование происходит медленно. Реже встречается быстрое развитие цирроза на основе жировой дегенерации. Popper, Szanto, Parthasarathy (1955) и Steiner (1960) придают настолько большое значение темпу эволюции заболевания, что быстрое превращение «жировой печени» в цирроз описывают как самостоятельную форму — так называемый «цветущий цирроз» («florid cirrhosis»).
Так как наиболее часто прогрессирование и хронического гепатита и цирроза печени происходит по рецидивирующему типу, то следует различать активную и инактивную фазы патологического процесса.
Морфологическими признаками активного патологического процесса в печени служат: расширение, коллагенизация портальных и перипортальных полей, проникновение клеточных инфильтратов и коллагеновых волокон из перипортальных зон внутрь дольки, разрушение ограничительной пластинки; выраженная дистрофия гепатоцитов, очаговые некрозы их в основном на периферии дольки; активная регенерация, появляющаяся в анизоцитозе гепатоцитов и их ядер, появление многоядерных печеночных клеток; активация купферовских клеток (X. X. Мансуров, С. Н. Кутчак, 1964; Steiner, 1964; De Groote, Schmid, 1968).
Клиническими признаками активности процесса являются ухудшение самочувствия, боли в правом подреберье и эпигастрии, проявление новых звездчатых телеангиэктазий. Нередко при морфологически весьма активном гепатите не возникает выраженных клинических проявлений.
Наиболее убедительным биохимическим признаком прогрессирования хронического заболевания печени является определение активности ферментов в сыворотке крови. Эти тесты, по выражению Wroblewski (1958), имеют значение «энзимологической биопсии печени» и помогают выявлению хронического заболевания печени и установлению активности патологического процесса. Повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы и падение активности холинэстеразы в сыворотке крови часто опережают все другие клинические проявления. Однако в 12—18% случаев определение указанных ферментов в сыворотке крови не обнаруживает существующего в печени активного хронического гепатита.
Более четко активность патологического процесса в печени отражают изменения активности аргиназы (Е. М. Тареев и сотр., 1970), орнитин-карбамилтрансферазы, фруктозо-1-фосфатальдолазы и повышение активности 5-й фракции лактатдегидрогеназы (Г. И. Барчукова и С. Д. Подымова; 3. А. Бондарь, 1970).
В большинстве случаев при активности процесса увеличивается количество ү-лобулинов и уменьшается содержание альбуминов сыворотки крови. Резко снижаются α-липопротеиды, иногда они совсем не определяются; увеличивается содержание α-гликопротеидов, особенно а2-фракции; уменьшаются гликопротеиды в альбуминовой фракции (И. Д. Мансурова и др., 1963).
Часто изменяются результаты функциональных проб; у большинства больных увеличивается уровень билирубина крови, но и в тех случаях, где содержание билирубина крови остается нормальным, наряду со свободным билирубином, появляется моноглюкуронид-билирубин (3. Д. Шварцман, 1963).
Об активности хронического гепатита свидетельствует и выраженное изменение бромсульфалеиновой пробы. В настоящее время все большее значение в плане выявления активного хронического гепатита придается иммунологическим исследованиям: выявлению антинуклеарных антител (Renger, 1969), антител к митохондриям и другим компонентам печеночной клетки.
При стабилизации патологического процесса динамика клинических проявлений зависит от стадии, на которой приостановилось прогрессирование. На ранних стадиях исчезают субъективные проявления, результаты функциональных проб выравниваются до нормальных. В стадии сформировавшегося цирроза печени улучшение субъективных и объективных показателей бывает менее полным; в конечной стадии цирроза функции печени остаются нарушенными безотносительно к активности процесса.
Поэтому более надежными биохимическими критериями стабилизации служит нормализация активности ферментов, иногда нормальное содержание ү-глобулинов в крови.
Гистологическими признаками стабилизации являются отсутствие признаков активной регенерации паренхимы, четкость границ между паренхимой и соединительнотканными тяжами, отсутствие или малая степень воспалительной реакции, отсутствие некрозов.
Выяснение степени нарушения функций печеночных клеток по клиническим и лабораторным показателям у больных циррозом печени представляет существенные затруднения. При наличии портальной гипертензии становятся несостоятельными нагрузочные пробы, в частности проба Квика — Пытеля, проба с сахарной нагрузкой. Благодаря наличию венозных коллатералей часть вещества — нагрузки — может проникнуть в общий кровоток, минуя печень. Те же обстоятельства объясняют появление уробилинурии при сохранившейся функции печеночных клеток. На некоторых этапах желтуха может не зависеть от поражения печеночных клеток, а быть результатом гемолиза или билестаза. Наиболее надежными признаками нарушения функций печеночных клеток являются изменения соотношения белковых фракций плазмы крови, снижение протромбинового индекса, присутствие в сыворотке крови моно- или диглюкуронидбилирубина (3. Д. Шварцман, 1962, 1963), изменение холатохолестерицового коэффициента в желчи (А. Н. Ардамацкая, 1963), сулемовой реакции (А. Ф. Блюгер, 1964), бромсульфалеиновой пробы, показателей гепатографии с помощью меченой бенгальской розовой (А. С. Логинов с сотр., 1969; 3. А. Бондарь, 1970; Sheppard и др., 1947).
В. П. Алферов (1960), А. Ф. Блюгер (1964) и др. указывают на увеличение содержания железа в сыворотке крови как на весьма чувствительный функциональный печеночный тест.
Наряду с оценкой показателей функциональных проб существеннейшее значение имеет изучение общего состояния больного.
С практической точки зрения оценку состояния функциональной деятельности печени целесообразно осуществлять по следующим показателям:
I. Функциональная компенсация: самочувствие удовлетворительное, показатели основных функциональных проб нормальны, нормальное содержание белка плазмы, отсутствие диспротеинемии; в сыворотке крови только свободный билирубин; содержание уробилина в моче слегка увеличено.
II. Функциональная недостаточность печеночных клеток (гепатоцеллюлярная недостаточность):
1) легкая степень: снижение работоспособности, адинамия, показатели основных печеночных проб почти не отличаются от нормы; протромбиновый индекс не снижен, содержание белка плазмы нормально или увеличено; повышено содержание гамма-глобулинов, уменьшено количество α-липопротеидов, увеличена фракция ү-гликопротеидов; в сыворотке крови появляется моноглюкуронид билирубина; уробилинурия;
2) средняя степень: адинамия, анорексия, диспепсия, иногда желтуха; показатели основных печеночных проб нарушены; протромбиновый индекс снижен и не выравнивается полностью после введения викасола; содержание белка плазмы в норме или увеличено; содержание альбуминов уменьшено; уровень гамма-глобулинов повышен; альбумино-глобулиновый коэффициент значительно снижен (0,7 и ниже); снижены или отсутствуют α-липопротеиды, увеличено содержание α-гликопротеидов; коэффициент эстерификации холестерина понижен; в сыворотке крови моно- и диглюкуронид билирубина; выраженная уробилинурия;
3) тяжелая степень: синдром интоксикации с изменением сознания (прекома, кома), олигурия; значительное нарушение показателей основных функциональных печеночных проб, иногда интенсивная желтуха; значительное снижение протромбинового показателя, резистентное к введению витамина К, наклонность к геморрагиям; изменения белковой формулы плазмы аналогичны таковым при средней степени недостаточности; часто гипопротеинемия; в наиболее тяжелых случаях уменьшается содержание гамма-глобулинов, повышаются остаточный азот, индикан, мочевина в крови.
Оценка состояния портального кровотока дается в соответствии с градацией, предлагаемой Н. П. Напалковым (см. «Портальная гипертензия»).
Помимо характеристики цирроза печени по основным признакам, необходимо обращать внимание на наличие признаков гиперспленизма. Появление последних в значительной мере определяет тактику консервативного и хирургического лечения больного циррозом печени.
Все разобранные положения, касающиеся классификации хронических диффузных заболеваний печени, могут быть объединены в классификационной схеме (таблица 8).
| Классификационные признаки | Хронические гепатиты | Дистрофии печени | Циррозы печени |
| Морфологический | Истинный диффузный Холангиогепатит холестатический |
Жировая Гликогеноз, гемосидероз и др. |
Портальный Постнекротический Билиарный: а) с внепеченочной обтурацией (вторичный); б) без нее (первичный) Смешанный |
| Этиологический | Болезнь Боткина, холангиты, обтурация внепеченочных желчных путей, аминазин, С17-замещенные стероиды | Белковая и витаминная недостаточность (экзо- и эндогенная), эндокринные и метаболические нарушения (диабет, ожирение и пр.), расстройства ферментных процессов Несбалансированное питание — алкоголизм, квашиоркор Интоксикации (в том числе и профессиональные) |
Достоверны: болезнь Боткина, нарушения питания (экзо- и эндогенные, включая алкоголизм), обтурация внепеченочных желчных путей, нарушения кровообращения, врожденный сифилис, интоксикация (четыреххлористый углерод, тринитротолуол, мышьяковистые соединения, волосатый гелиотроп), токсико-аллергические.
Менее достоверны: гранулематозы, гельминтозы (описторхоз, шистосоматоз), нарушения в обмене меди и железа |
| Клиническая характеристика:
1. Течение и фаза |
А. Прогрессирующее: а) непрерывное, быстрое; б) непрерывное, медленное; в) рецидивирующее, при последнем фаза активная и инактивная Б. Стабильное В. Регрессирующее |
А. Прогрессирующее: а) медленно; б) быстро Б. Стабильное В. Регрессирующее |
А. Прогрессирующее: а) фаза активная;
б) фаза инактивная Б. Стабильное |
| 2. Стадия заболевания (распространенность и глубина изменений) | Начальная Сформировавшийся цирроз Конечная (дистрофическая) |
||
| 3. Функции печеночных клеток | А. Компенсированы Б. Недостаточность гепатоцеллюлярная: 1) легкой степени; |
То же | То же |
| 4. Состояние портального кровотока | — | — | A. Характер блока:
1) внутрипеченочный; 1) компенсированный; |
| 5. Гиперспленизм | Есть Нет | Есть Нет |
Так как разграничение портального и постнекротического циррозов печени часто очень затруднено, а в конечной стадии заболевания просто невозможно, следует считать необязательным дифференцирование этих двух морфологических типов болезни, но отграничение их от билиарного цирроза печени совершенно необходимо.
Разумеется, что развернутый диагноз заболевания в соответствии с данной классификационной схемой может быть поставлен только в условиях специализированного отделения, располагающего специальными инструментальными методами исследования. В иных условиях возможно установление самого факта существования хронического заболевания печени, ориентировочное определение его стадии (хронический гепатит, цирроз печени), суждение об активности патологического процесса, приближенная оценка функционального состояния печени и портальной гипертензии.